Лечебная физическая культура при инсультах
Рубрика: При заболеваниях нервной системыРазличают два вида инсультов: геморрагические с очагами кровоизлияния в мозг (1-4%) и ишемические инсульты (96-99%). Особенностью последних является стойкое обескровливание отдельных участков мозга. Геморрагический инсульт чаще возникает у больных, страдающих гипертонической болезнью, атеросклерозом сосудов головного мозга. Ишемический инсульт развивается также в результате непроходимости (облитерации) или закупорки внемозговых или мозговых сосудов. В остром периоде клиническая картина ишемического инсульта мало чем отличается от таковой при геморрагическом инсульте.
Тяжелыми последствиями инсульта являются нарушения двигательных функций и мышечного тонуса в форме парезов и параличей, чаще центральных (спастических), трудно поддающихся лечению. Восстановительные мероприятия будут эффективными, если они учитывают: 1) раннее начало лечения; 2) систематичность и длительность лечения; 3) поэтапное построение лечебных мероприятий с учетом нарушенных функций, клинического течения заболевания.
Периоды реабилитации. I период — ранний (начальный), длится до 2 мес (острый период инсульта). В этот период уменьшаются нейроциркуляторные расстройства, нормализуется функция сердечно-сосудистой системы, дыхательного аппарата, развивается коллатеральное кровообращение.
Задачей лечебной гимнастики является растормаживание, стимуляция функционально угнетенных нейронов в зоне очага, профилактика патологических состояний (повышенного мышечного тонуса и контрактур, болей в суставах паретичной конечности, нарушений трофики — пролежней). Нередко спастическому гемипарезу (двигательные нарушения, мышечная гипертония, гиперрефлексия, наличие патологических рефлексов) предшествуют периферические (вялые) параличи центрального происхождения (мышечная гипотония, гипорефлексия), которые держатся от нескольких часов до нескольких недель. Абсолютными противопоказаниями для применения лечебной физкультуры и массажа в этом периоде являются коматозное состояние, грубые нарушения сердечной деятельности и дыхания.
II период — поздний (госпитальный этап, I двигательный режим), задачами его являются: 1) улучшение функционального состояния ЦНС, сердечно-сосудиетой системы и дыхательного аппарата; 2) повышение общего эмоционального тонуса больных; 3) профилактика и лечение миогенных контрактур; 4) восстановление временно утраченных двигательных функций; 5) развитие компенсаторных навыков самообслуживания и ходьбы. Восстановительное лечение надо начинать после ликвидации вышеуказанных жизненно опасных симптомов, а при более легком течении заболевания с 1 — 2-го дня. Назначают дыхательную и общеукрепляющую гимнастику, вибрационный массаж грудной клетки с целью профилактики различных осложнений, что является основой и для восстановления движений.
В этот период важно применять лечение положением в течение всего периода пока больной находится в постели. Парализованные конечности укладывают таким образом, чтобы мышцы, склонные к спастическим контрактурам, были по возможности растянуты, а точки прикрепления их антагонистов сближены. Укладку патетичных конечностей проводят в положении больного на спине и здоровом боку, каждые 11 /2-2 ч меняют разгибательное положение конечности на сгибательное и наоборот. Лечение положением не проводят во время приема пищи, занятий по массажу и лечебной гимнастике, во время сна и послеобеденного отдыха.
В положении на спине парализованную руку укладывают на подушку так, чтобы плечевой сустав и вся рука находились на одном уровне в горизонтальной плоскости. Затем руку отводят в сторону под углом 90° (если при этом возникают боли в плечевом суставе, отведение руки начинают с 30°, потом увеличивают до 90°). Между отведенной рукой и грудной клеткой кладут валик из ваты и марли, который препятствует приведению руки к туловищу. Далее руку выпрямляют и супинируют. На кисть с разогнутыми и разведенными пальцами накладывают лонгету, фиксируемую бинтами.
Вся рука удерживается в таком положении с помощью мешочка с песком. Парализованную ногу сгибают под углом 15-20° в коленном суставе, под который подкладывают валик из ваты и марли. Стопа приводится в положение тыльного сгибания под углом 90° и удерживается путем упора стопы о фанерный ящик (10 мм толщины) или щит размером 35X40 см, обтянутый стеганым ватником. Щит крепится к спинке кровати.
В положении больного на здоровом боку парализованные конечности находятся преимущественно в разогнутом состоянии, конечностям придается сгибательное положение. Рука сгибается в плечевом и локтевом суставах и укладывается на подушку, ноге придается положение тройного сгибания (в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах) и укладывается на другую подушку.
При таких приемах укладки не допускают длительной фиксации конечностей в одном положении, вследствие чего не возникает постоянный поток импульсов с одних и тех же мышечных групп и что предупреждает развитие контрактур, а в сочетании с дыхательными упражнениями и застойных явлений в легких. Паретичная рука должна находиться на уровне горизонтальной плоскости, это избавит больного от болей в плечевом суставе, зависящих от растяжения связочного аппарата.
Одновременно с лечением положением начинают массаж и пассивную гимнастику. Массаж проводят избирательно на спастичных, гипотоничных мышцах и антагонистах, применяют плоскостное поглаживание, на мышцах антагонистах — легкое растирание и неглубокое разминание. Спастичные мышцы массируют медленно.
Пассивные движения (И двигательный режим) проводят при инсульте легкой и средней тяжести со 2-3-го дня, при тяжелых формах инсультов — после восстановления сознания. Упражнения начинают с мышц здоровой стороны тела,» затем переходят на паретичные конечности, начиная с дистальных сегментов, постепенно переходя на проксимальные. Количество движений в каждом суставе увеличивается постепенно (начинают с 3-4, затем до 8-10 2 раза в день), темп движения медленный во избежание повышения тонуса мышц. В тяжелых случаях гемипарезов и гемиплегий движения производят из облегченных положений с помощью методиста.
Активная гимнастика обусловливает наиболее полное расторможивание временно заторможенных нервных клеток, старых условных связей и образование новых двигательных импульсов., Активные движения состоят из 2 фаз — статической, вызывающей тоническое напряжение мышц, способность удержать сегменты конечностей в определенном положении и динамической — собственно движения. Основной задачей активной гимнастики является получение у больных изолированных движений, применяются облегченные движения с оказанием легкого сопротивления.
Все упражнения выполняют при помощи медицинской сестры, методиста лечебной физкультуры. У больных с повышенным мышечным тонусом используют блоки, гамачки, теплые ванночки. Дыхание во время упражнения должно быть свободным. Упражнения проводятся на выдохе. Начинают упражнения со статического напряжения мышц как наиболее легкой фазы движения. Движения выполняются в положении больного на спине, здоровом боку, животе, дыхание свободное. Сгибание ноги и руки — под углом 90° в соответствующем суставе, а в разгибании — под углом 180°.
Например, удержание разогнутого предплечья (проводится на спине): рука разгибается до 180° в локтевом суставе, поднимается вертикально вверх, методист или медицинская сестра фиксирует плечо, а больной удерживает предплечье в разогнутом, положении. Статическое напряжение мышц, отводящих плечо вперед, назад, в сторону, выполняется в положении больного на здоровом боку. Для удержания стопы в положении тыльного сгибания паретичную ногу укладывают на здоровую, стопу сгибают под углом 90° и больной в этом положении должен удержать стопу. Статическое напряжение сгибания голени проводится в положении больного на животе. Ногу сгибают в коленном суставе под углом 90°, голень находится в вертикальном положении.
Подготовку к вставанию в III двигательном режиме (палатный) следует начинать еще в постели. Проводится активная и пассивная имитация ходьбы, перевод в вертикальное положение осуществляется постепенно. Сидеть в постели при ишемическом инсульте разрешают через 7-14 дней, геморрагическом — через 5-4 нед, угол посадки увеличивают с 30-40° до 90°, постепенно при помощи медицинской сестры, методиста; затем разрешают сидеть с опущенными ногами до 15 мин, а в дальнейшем можно переходить в положение стоя, ходить по палате при помощи методиста, с костылями, обучают ходьбе по лестнице.
Обязательно применение дыхательных упражнений с целью профилактики сердечных и легочных нарушений. Длительность занятий лечебной физкультурой в стационаре при легкой степени двигательных нарушений — 5, средней — 7, тяжелой — 11 — 12 нед. При геморрагических инсультах сроки увеличивают в среднем на неделю. В этот период к облегченным движениям добавляют упражнения с гимнастической палкой, с включением здоровой руки, выполняются упражнения для туловища (ротация), сгибание, разгибание, небольшие наклоны, проводят обучение гигиеническим навыкам (одевание, раздевание, прием пищи).
Для оценки степени нарушения движения ног рекомендуется выполнять следующие упражнения:
1) сгибание ноги в коленном суставе со скольжением пятки в положении лежа на спине;
2) поднимание прямых ног на 45-50° от кушетки и удержание прямых ног;
3) поворот прямой ноги внутрь в положении лежа на спине, ноги на ширине плеч;
4) попеременное сгибание ноги в коленном суставе в положении лежа на животе и стоя;
5) тыльное подошвенное сгибание стопы в положении лежа на спине и стоя;
6) качание ног, сидя на высоком стуле;
7) ходьба по лестнице.
III период (реабилитации — поздний восстановительный (свыше 1 года), IV двигательный режим (свободный). Задачей этого периода является устойчивое закрепление компенсаций утраченных функций и приспособление больных к самостоятельному труду. Главное — борьба со спастичностью мышц, болями в суставах, контрактурами. Широко используют лечебную гимнастику в сочетании с медикаментозной терапией, физиотерапией, массажем в условиях поликлиники, санатория. Больные должны все время выполнять упражнения лечебной гимнастики в домашних условиях.
