ЛФК при детском параличе (полиомиелит)
Рубрика: При заболеваниях нервной системыСреди различных форм детского паралича (полиомиелита) наибольшее внимание привлекает спинальная форма.
При полиомиелите — эпидемическом заболевании центральной нервной системы — преимущественно поражается серое вещество передних рогов спинного мозга, в результате чего развиваются вялые парезы и параличи, при этом наблюдается неравномерность, избирательность поражения периферических нервов. Чаще страдают нервы ног и реже рук с преимущественным поражением проксимальных отделов. Особенно часто вовлекаются в процесс четырехглавая мышца бедра, передняя большеберцовая мышца и перонеальная группа мышц, на руках — дельтовидная мышца и сгибатели предплечья.
Наравне с параличами и парезами первичными патофизиологическими изменениями являются также мышечная атрофия и трофические расстройства.
При гистопатологических исследованиях установлено, что часть двигательных клеток передних рогов спинного мозга сохраняется, поэтому регулярное, длительное и последовательное упражнение всего нервно-мышечного аппарата может способствовать снижению парабиотических проявлений в пораженной системе и компенсаторному восстановлению миофибрилл паретичной мускулатуры.
Необходимо учитывать также развитие заместительных функций за счет здоровой мускулатуры и роль лечебной физической культуры как метода оздоровления и укрепления организма ребенка, длительно находящегося на постельном режиме.
Основным осложнением при данном заболевании являются контрактуры. Последние при благоприятных условиях для их развития формируются спустя 1—IV2 месяца от начала заболевания. Их развитию способствует нарушение мышечного равновесия вследствие выпадения функции отдельной мышцы или группы мышц. В связи с ослаблением тонуса паретичных мышц здоровые мышцы «стягивают» конечность. Неправильное пассивное вынужденное положение конечности усиливает степень мышечной дисфункции. При развивающихся контрактурах перевес имеют мышечные группы (сгибатели), филогенетически более старые, в связи с чем чаще наблюдаются сгибательные контрактуры. Паретичные же мышцы и фиксируемые ими суставная сумка и связочный аппарат подвергаются растяжению. В силу этого сустав становится чрезмерно подвижным, разболтанным, и создаются условия для образования подвывихов и вывихов.
Здоровые мышцы, антагонисты и синергисты которых парализованы, меняют нормальную свою длину и начинают неправильно функционировать, что неизбежно влечет нарушение функции и других здоровых мышц (С. И. Уарова-Якобсон). Таким образом, нарушение функции одной или нескольких мышечных групп вызывает нарушение координированной деятельности всего двигательного аппарата.
Сложность клинической картины заболевания и разнообразие проявлений двигательных расстройств требуют строго индивидуального применения различных методов лечения, в том числе массажа и гимнастики.
Выбор и применение лечебно-профилактических средств при спинальной форме полиомиелита зависят от стадии заболевания. В остром периоде все внимание следует обращать на борьбу с воспалительными проявлениями заболевания и противодействие развитию контрактур и деформации рефлекторно-болевого происхождения. В восстановительной же стадии наибольшее значение приобретают лечебно-профилактические меры, направленные на поддержание и развитие функции опорно-двигательного аппарата. В этот период организм, особенно детский, располагает наибольшими репаративными возможностями, которые необходимо использовать, применяя активную функциональную терапию. Сюда следует отнести профилактические меры против образования контрактур, применение массажа, пассивной и активной гимнастики.
Профилактические меры наиболее активно следует применять в начальный период восстановительной стадии заболевания, когда особенно ярко проявляются вторичные явления: контрактуры, атрофия мышц, расстройство движений. В зависимости от степени и локализации параличей необходимо предвидеть развитие тех или других вторичных явлений и предупредить их. Для этой цели постельный режим больных детей должен быть хорошо организован. Необходимо после острого периода подкладывать под матрац деревянный щит, подушка должна быть низкой.
Для снижения мышечных спазмов используют двойные матрацы из прорезиненной ткани (В. А. Богданов). Центральную часть такого матраца заполняют теплой водой, а в остальных двух находится воздух. Таким образом, больной лежит на теплом и упругом матраце.
Для предупреждения ослабления и растяжения связочного аппарата коленного сустава необходимо подкладывать под него валик диаметром 10—15 см, придавая ногам положение легкого сгибания. Это способствует также снижению рефлекторно-болевого синдрома. Позднее, в восстановительном периоде, ногам придается выпрямленное положение и только в отдельных случаях, с наличием выраженной гиперэстензии, полусогнутое (до 7—8°) положение ног сохраняется. Следует обращать особое внимание на положение стоп, которые должны находиться под прямым углом к голени с упором подошвами 6 подставку (ящик). Чтобы одеяло не давило на стопы и голени, над ними устраивают небольшой каркас из выгнутой полукругом фанерной полоски. В целях профилактики контрактур применяют повязки и шины из гипса и других материалов. Они должны обеспечивать конечности требуемое положение, не оказывать излишнего давления и быть легкими.
Повязки и шины необходимо накладывать в таком положении, чтобы: а) ослабленные паретичные мышцы не отягощались статической нагрузкой и не подвергались растяжению, б) точки прикрепления пораженных мышц были сближены и в) антагонисты пораженных мышц подвергались растягиванию. Во избежание нарушения кровообращения шины или повязки следует среди дня снимать на 2—4 часа для отдыха и создания лучших условий для кровообращения.
Массаж назначают для воздействия на трофические процессы в тканях как здоровых мышц, так особенно и паретичных. Он улучшает кровоснабжение и лимфообращение массируемых мышц и стимулирует ассимиляционные функции клеток мышечной ткани. Массаж до известной степени восполняет недостающую мышечную энергию, вызывает пассивное функционирование мышечных фибрилл, то сокращая, то растягивая их, благодаря чему повышается питание мышц, атрофические процессы в них замедляются и работоспособность мышц повышается. Массаж, сопровождаемый пассивной гимнастикой, способствует развитию объема движений в суставах.
Особенно необходимо учитывать влияние массажа нё нервную систему. Раздражая периферические рецепторы и усиливая потоки афферентных импульсов, можно способствовать улучшению проведения возбуждения по нервным путям и стимулировать нервные центры к реактивной деятельности. Оценивая влияние массажа, следует принимать во внимание рефлекторно-гуморальный механизм передачи раздражения с экстеро-проприорецепторов массируемого участка. Однако применять массаж, а также и пассивную гимнастику следует осторожно, в рамках строгой дозировки, так как передозировка массажа и движений в ранних стадиях болезни может повести к избыточной посылке кинестетических импульсов к пострадавшим клеткам передних рогов спинного мозга и двигательной зоны коры головного мозга и тем нарушить необходимый для них охранительный режим.
При общей слабости и нарушении функции двигательного аппарата общий массаж показан для укрепления организма больного. Но особенно большое влияние массаж оказывает на пораженные группы мышц, находящихся как в состоянии паралича, так и в восстановительной стадии. При применении массажа необходимо учитывать состояние больного и локализацию параличей или парезов. Массировать надо осторожно, не вызывая болей и постепенно усиливая активность приемов.
Целесообразно применять вибрационный массаж как ног, так и позвоночника, чтобы стимулировать весь рефлекторный путь от уцелевших клеток передних рогов спинного мозга по периферическому нейрону (А. Е. Щербак).
Массаж следует назначать чаще на 3-й неделе от начала заболевания. В этом периоде применяют нежный массаж (поверхностный), используя преимущественно поглаживания. Массировать необходимо обе ноги без относительного усиления массажа парализованных мышц. В дальнейшем массаж активируется (используются другие приемы — растирание, разминание, вибрация) и суживается область его приложения — главным образом массируют парализованные мышцы и соответствующие суставы.
Учитывая, что массаж укрепляет мышцы, необходимо длительно (даже годами) применять его, причем массировать следует паретичные мышцы, а не их антагонисты, которые й так значительно сильнее. Когда достигается относительное мышечное равновесие, можно массировать всю конечность. Поэтому врач обязан проинструктировать массажистов, какие мышечные группы необходимо массировать и какую степень активности надо применять. Опыт ряда лечебных учреждений показывает, что целесообразно обучить родителей основным приемам массажа, который необходим для их ребенка, чтобы они регулярно и длительно могли применять его в домашних условиях.
Особенно важное значение для лечения больных детей имеет пассивная и активная гимнастика. Последнюю рассматривают как один из самых важных факторов в лечении пораженных мышц и всего организма не только в восстановительном, но и в хроническом периоде заболевания (Т. С. Зацепин). Под влиянием различных элементарных гимнастических упражнений развивается функция нервно-мышечного аппарата, постепенно укрепляются паретичные мышцы, возрастает объем движений (там, где он был ограничен), улучшается их координация и в известной степени обогащается моторика ребенка.
Лечебная гимнастика прежде всего преследует цель общего укрепления организма и повышения у больных детей психо-физического и эмоционального тонуса. Особого внимания требуют те дети, которые длительно находятся на постельном режиме, лишены в значительной степени способности к самостоятельному передвижению, тогда как потребность растущего организма в основном биологическом стимуляторе — движении — остается поистине огромной. Укрепление паретичной мускулатуры и развитие движений достигается путем систематического упражнения и многократного повторения процедур лечебной гимнастики.
Этот процесс осуществляется при непосредственном регулирующем влиянии со стороны центральной нервной системы. Последовательность и фазность этого сложного процесса носят чаще всего следующий характер (М. И. Виноградов):
а) Первая стадия упражнения — стадия непреодоленной несогласованности лабильностей, несоответствие лабильностей центрального прибора и эффектора.
В этой фазе упражнения усталость и даже невозможность выполнения упражнений являются следствием начальной дискоординации, гетерохронности двигательной системы и безуспешной попытки преодолеть ее по ходу деятельности.
б) Следующая фаза, когда организм выходит из данного состояния и устанавливается устойчивая работоспособность — это стадия усвоения ритма.
в) В дальнейшем при осуществлении систематической и длительной тренировки установившийся устойчивый уровень работоспособности будет проходить без существенной задержки на пути своего развития — это третья стадия упражнения, стадия установившегося двигательного стереотипа.
Кроме того, в процессе совершенствования двигательного навыка в коре мозговых полушарий возникают отдельные, относительно независимые друг от друга очаги возбуждения и торможения (закон мозаики коры), что также, создавая определенную системность, обеспечивает строго определенную структуру движения (А. Н. Крестовников) .
Когда физические упражнения применяются к больному в постоянной стереотипной последовательности, то в коре полушарий с такой же стереотипной последовательностью возникают в разных ее частях очаги возбуждения. Под влиянием тренировки на протяжении курса лечения эта последовательность протекания нервных процессов фиксируется и постепенно как бы совершенствуется.
Следует отметить, что переделка старого, установившегося стереотипа (особенно патологически обусловленного, что имеет место при полиомиелите) и замена его новым является длительным процессом, связанным с преодолением значительных затруднений при наличии активного и волевого участия личности больного в сложном процессе упражнения.
При назначении гимнастики рекомендуется всегда стремиться к использованию активных упражнений как наиболее полноценных, являющихся естественно-биологическим стимулятором нервно-мышечной системы. Пассивные движения можно рассматривать как дополнительный фактор к активным упражнениям, когда последние возможны. Их назначают с целью растяжения укороченных мышц (антагонистов), улучшения функции суставов, а также для усиления рефлекторных связей.
Практически пассивную гимнастику необходимо применять одновременно с массажем, особенно при выраженных параличах. Массажист несколько раз во время процедуры чередует приемы массажа с пассивными движениями для суставов массируемой конечности. В течение первых процедур движения производят с осторожностью, не вызывая болей и не в полном объеме, и лишь при повторении процедур объем пассивных движений постепенно увеличивают.
Пассивную гимнастику нужно делать ежедневно и даже несколько раз в день малыми дозами. Повторение пассивных движений способствует растяжению здоровых антагонистов и соединительной ткани их фасций, предохраняя пораженные мышцы от постоянного, перевеса над ними более сильных антагонистов, и является, таким образом, одним из существенных методов профилактики развивающихся контрактур. Пассивная гимнастика осуществляется без применения усилия в объеме нормальной подвижности каждого сустава. Движения нужно проводить в направлении, противоположном формирующимся контрактурам. Так, например, при образовании сгибательной контрактуры (или когда она намечается) тазобедренного и коленного суставов необходимо производить разгибание; при развитии конской стопы необходимо проделать тыльное разгибание стопы.
При проведении пассивной гимнастики ребенка следует побуждать к действию, не забывая, одновременно, о необходимости строгой дозировки применяемых физических нагрузок. Поэтому в процессе выполнения пассивных движений необходимо следить, включается ли ребенок в движение или он полностью пассивен. При намечающейся активности, при появлении хотя бы минимального сокращения парализованных мышц необходимо создать облегченные условия к осуществлению движения и поощрять ребенка к его выполнению.
При осуществлении пассивных движений и выполнении упражнений как с помощью, так и активных следует принимать во внимание состояние мышечной силы. Так, когда заметно изолированное сокращение мышцы или движение сухожилия, при пальпаторном исследовании такая мышечная сила оценивается как мышечная сила 1; возможность осуществления движения с исключением веса упражняемой конечности — как мышечная сила 2; возможность преодолеть в движении тяжесть упражняемой конечности — как мышечная сила 3.
Можно также пользоваться оценкой состояния мышечной силы с подразделением ее на пять категорий (Центральный институт травматологии и ортопедии — Москва).
Полное отсутствие мышечного напряжения и движения оценивается как 1.
Незначительное напряжение отдельных мышечных волокон при отсутствии движений оценивается как 2.
Активные движения при облегченном исходном положении оцениваются как 3.
Активные движения в любом исходном положении оцениваются как 4.
Активные движения с преодолением даже некоторого сопротивления со стороны методиста (инструктора лечебной физкультуры), приближающиеся к норме, оцениваются как 5.
Для оценки объема движений и силы мышц в Институте неврологии АМН СССР пользуются шестибалльной системой:
0 — полное отсутствие активных движений;
1 — намек на движение;
2 — резкое ограничение движений, сила отсутствует;
3 — почти полный объем движений, но сила резко снижена, больной не может оказать активное сопротивление при растяжении мышц;
4 — полный объем движений, но сила мышц еще снижена, хотя больной уже может оказать сопротивление при растяжении мышц;
5 — норма.
Можно также оценивать функцию мышц в процентах: 100% —5; 80% —4; 60% —3; 40% —2; 20% — 1; 0% — 0 баллов.
Такая градация состояния мышечной силы позволяет контролировать динамику ее нарастания в процессе применения лечебной гимнастики.
