ЛФК при инфаркте миокарда
Рубрика: При заболеваниях сердечно-сосудистой системыИнфаркт миокарда — самое тяжелое проявление коронарной недостаточности. Замещение очага некроза в сердечной мышце соединительной тканью в зависимости от его величины требует от 3 до 6 недель и более. В течение всего периода организации некроза в сердечной мышце больной должен находиться на строгом постельном режиме. Как показывают наблюдения, выключение на длительное время привычного биологического раздражителя — движений — вызывает подавленность психики, боязнь движений, детренированность сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и нарушение функций желудочно-кишечного тракта (запоры). Для ликвидации указанных нарушений применяют лечебную гимнастику.
Физические упражнения улучшают коронарное кровообращение, активизируют процессы обмена, в миокарде и ослабленной скелетной мускулатуре, способствуют расширению венечных сосудов, снимают боязнь движений, восстанавливают нарушенные и ослабевшие связи в центральной нервной системе, укрепляют опорно-двигательный аппарат, налаживают функцию желудочно-кишечного тракта и восстанавливают нарушенную адаптацию сердечнососудистого аппарата к умеренным бытовым и трудовым физическим нагрузкам.
Показания к лечебной гимнастике. К назначению лечебной гимнастики следует подходить строго индивидуально. При этом необходимо учитывать период заболевания, состояние сердечно-сосудистой системы и наличие сопутствующих заболеваний.
При решении вопроса о введении гимнастики в лечебный комплекс больного прежде всего необходимо учитывать изменения электрокардиограммы. Отсутствие изменений и положительные сдвиги со стороны интервала ST, зубца Т и желудочкового комплекса QRS указывают на благоприятное течение процесса в очаге некроза и сердечной мышце.
При положительных изменениях электрокардиограммы и отсутствии других противопоказаний со стороны сердечнососудистой системы лечебную гимнастику ориентировочно можно начинать: при микроинфарктах — с 3-й, при инфарктах средней тяжести с 4—5-й и при тяжелых с 6— 7-й и даже с 8-й недели заболевания.
Абсолютными противопоказаниями к применению лечебной гимнастики являются: прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность, наличие множественных желудочных экстрасистол, наличие тромбоэмболических процессов в ногах и легких, присоединение повторного инфаркта миокарда (повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, электрокардиографические данные).
Особо осторожно следует подходить к назначению лечебной гимнастики при обширном поражении миокарда с вовлечением в процесс двух стенок сердца и межжелудочковой перегородки, а также при сочетании инфаркта миокарда с выраженным кардиосклерозом, ухудшающим функциональную способность сердечной мышцы.
Вопрос о сроках назначения лечебной гимнастики при инфарктах миокарда нельзя решать для всех больных одинаково. Наблюдения нашей кафедры (Н. А. Гукасова) показали, что показанием для назначения лечебной физкультуры нужно считать прекращение острых явлений в течении болезни. В остром периоде заболевания, когда у больных имеются сильные и частые боли в сердце, высокая температура, связанная с основным заболеванием или его осложнениями, применение лечебной физкультуры противопоказано. Назначать лечебную гимнастику можно непосредственно после ликвидации острых явлений в течении болезни на фоне общего удовлетворительного самочувствия больных, прекращения или уменьшения болей в области сердца, после снижения температуры и лейкоцитоза крови до нормы, стабилизации РОЭ, артериального давления, при отсутствии на ЭКГ данных, указывающих на дальнейшее ухудшение коронарного кровообращения. При общем удовлетворительном состоянии больного наличие отдельных неблагоприятных клинических показателей (субфебрильная температура, умеренный лейкоцитоз, стойкая гипотония, тахикардия и др.) не может быть абсолютным противопоказанием к лечебной физкультуре. Индивидуальный подход, основанный на глубоком изучении состояния больного, дает право и основание врачу отдельным больным назначать лечебную гимнастику даже в первые две недели после начала заболевания.
Систематические занятия лечебной гимнастикой являются важным условием перевода больных с одного на другой двигательный режим.
В. С. Лебедева, на основании многолетиях клинических наблюдений, рекомендует применить следующие режимы активности у больных с заболеваниями сердца при стационарном их лечении: строго постельный, облегченно постельный, переходный от постельного к палатному, палатный и свободный. Приводим краткое описание содержания режимов,
I режим — строго постельный. Постоянное пребывание в постели в положении лежа или полусидя (на подставке). Разрешают медленные осторожные движения конечностями. Туалет и питание больных проводят с обязательной помощью персонала.
II режим — облегченный постельный. В первые дни после перевода на постельный режим разрешают активные медленные повороты туловища (режим Па); при улучшении состояния больных — кратковременное (2—3 раза в день по 5—10 минут) пребывание в положении сидя в постели (без подставки), не опуская ног, а также самостоятельный прием пищи в положении сидя (режим Пб).
III режим — переходный от постельного к палатному. Переход в положение сидя с опущенными с кровати ногами (I этап) и в последующем в кресло с пребыванием в нем по
15—20 минут (2—3 раза в день). Переход в положение стоя и ходьба около кровати с помощью персонала (II этап). Прием пищи в положении сидя с опущенными ногами.
IV режим — палатный. Пребывание в положении сидя до 50?^ всего времени дня. Самостоятельная ходьба по палате и по отделению (50—100 м).
V режим — свободный. Свободная ходьба по отделению с постепенным включением ходьбы по лестнице. Прогулки в предвыписной период.
В рамках указанных режимов проводят занятия лечебной гимнастикой 2—3 раза в день начиная с 5—7 минут при I режиме до 20—25 минут при IV и V режимах.
Методика лечебной гимнастики. Отличительной чертой методики лечебной гимнастики у больных инфарктом миокарда является систематическая, постепенно усиливающаяся тренировка, соответствующая функциональному состоянию организма (строгая индивидуализация). Наблюдение этого может привести к перенапряжению сердца, развитию недостаточности кровообращения и возникновению повторного инфаркта миокарда. Поэтому начинать активизацию режима больного следует с применения лечебной гимнастики, а утреннюю гигиеническую гимнастику включают в режим больного несколько позднее, после подготовки его сердечно-сосудистой системы к повышенной деятельности. В зависимости от тяжести заболевания курс лечебной гимнастики в стационаре продолжается от 3 до 6 недель.
Первый период, проводимый при постельном режиме больного, занимает чаще всего первую и вторую недели курса. Этот период имеет задачу укрепление и тренировку опорно-двигательного аппарата, в частности мыши, ног и туловища, участвующих в поддержании тела в вертикальном положении (подготовка к вставанию), и повышение адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке.
Вce упражнения в этом периоде проделывают из исходного положения лежа в постели. Начинать занятия следует с применения облегченных вариантов упражнений без отягощения, чередуя их с дыхательными упражнениями. На 2-й неделе занятий переходят к упражнениям с отрывом частей тела от постели и постепенному переводу больного в положение сидя.
Схема для построения занятий по лечебной гимнастике приведена в табл. 38.
Дозировка упражнений. На первой неделе занятий все упражнения проводят без мышечного усилия, плавно, с неполной амплитудой с небольшим числом повторений каждого упражнения (2—3 раза). Применяют только медленный темп движений. На 2-й неделе занятий при выполнении упражнений можно применять небольшое мышечное усилие. Амплитуду движений увеличивают, ее можно доводить до полного объема. Число повторений увеличивают до 4 раз. Темп движений для крупных мышечных групп
остается медленным, для средних и мелких мышечных групп — его доводят до среднего. Продолжительность пауз для отдыха сокращают.
Второй период, занимающий 3-ю неделю занятий и протекающий при постельном и полупостельном режиме больного, имеет целью освоение больным вставания и подготовку к ходьбе. В этом периоде упражнения проводят из исходного положения лежа и сидя. Упражнения во вставании вначале проводят с опорой руками на спинку, затем на сиденье стула и, наконец, на собственные колени. Подготовку к ходьбе вначале осуществляют в положении сидя («ходьба сидя»), а затем стоя с опорой на спинку стула в виде ходьбы на месте, а также вокруг ножного края кровати с помощью методиста или медицинской сестры и, наконец, самостоятельно по палате. Дозировка упражнений такая же, как и на 2-й неделе занятий.
Третий период, проходящий при полупостельном и общем режиме больного, занимает 4-ю, 5-ю и 6-ю недели курса лечебной гимнастики и имеет своей целью дальнейшее укрепление организма больного и освоение занимающимся ходьбы и подъема по лестнице. Из гимнастических упражнений в этом периоде курса показаны только простые упражнения без отягощения, проводимые сначала в исходном положении сидя, а затем сидя и стоя.
Тренировку в ходьбе проводят с увеличением дистанции ходьбы: начинают с 5—10 м, а затем постепенно расстояние увеличивают на 5—10 м. После того как больной пройдет половину дистанции, он отдыхает сидя (в кресле) в течение 10—15 минут; затем он возвращается в палату и отдыхает в постели. Такую же тренировку повторяют и в вечернее время под наблюдением дежурной медицинской сестры.
На 5-й педеле, когда больной может дойти до лестницы, его тренируют в подъеме и спуске по ней. Начинают с подъема на 2—4 ступеньки, постепенно увеличивая его на 2—3 ступеньки ежедневно или через день. После подъема больной отдыхает, опираясь руками и спиной на перила лестницы. После отдыха больной осуществляет спуск вначале держась руками за перила, а в конце курса — без опоры на перила. В начальном периоде тренировки по лестнице инструктор или медицинская сестра должны «страховать» (поддерживать) больного.
Когда больной в состоянии свободно ходить, подниматься на лестницу и спускаться по ней, можно рекомендовать прогулки на свежем воздухе.
Дальнейший терренкур и другие виды лечебной физкультуры лучше всего осуществлять в условиях санатория. Применение лечебной физкультуры в санаториях кардиологического профиля в постинфарктном периоде показало большую эффективность этого метода лечения. Больные, прошедшие заключительный курс лечения в санатории, окончательно восстанавливают свою работоспособность и возвращаются к труду, не требующему значительных физических напряжений.
Самостоятельные занятия больных. По возвращении из санатория для профилактики прогрессирования коронаросклероза и поддержания работоспособности организма больным целесообразно рекомендовать проводить самостоятельные занятия на дому утренней гигиенической гимнастикой, а также непродолжительные прогулки и экскурсии. Показана и легкая физическая работа по дому, в саду, на огороде в чередовании с пассивным отдыхом.
Наличие морфологических изменений в сердечной мышце и хроническая аневризма сердца при отсутствии симптомов сердечной недостаточности не является противопоказанием к применению небольших физических нагрузок. При ухудшении состояния больного физические упражнения следует отменять и проводить лечение покоем с применением обычных лечебных средств.
