МЕТОДИКА ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ В ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ ГЕМИПАРЕЗА
Рубрика: При заболеваниях нервной системыЛечебная физическая культура, преимущественно в форме лечебной гимнастики, имеет большое практическое значение и в поздних стадиях болезней головного мозга.
Применению лечебной гимнастики при параличах центрального происхождения придавали большое значение многие представители неврологической клиники. Основоположник отечественной невропатологии А. Я. Кожевников писал, что при лечении параличей «мы должны прежде всего руководствоваться каузальными показаниями, кроме того, мы должны поддерживать хорошее питание и возбуждение парализованных частей, чему удовлетворяет врачебная гимнастика, массаж, лечение водой и др.».
Лечебной гимнастике как наиболее эффективному методу восстановления движений при гемипарезах придают большое значение В. К. Хорошко, С. Н. Давиденков, Н. И. Гращенков, Е. К. Сепп, Н. К. Боголепов и др.
Следует выделить работы С. И. Уаровой-Якобсон, которая при параличах центрального характера обосновала метод лечебной гимнастики, дала указания к дифференцированному его использованию и совместно с А. С. Иноземцевой разработала оригинальные методики лечебной гимнастики.
Регулярное упражнение функции нервно-мышечного аппарата, несмотря на стабильность двигательных расстройств, приносит положительные результаты; увеличивается объем движений, улучшается координация, развивается ряд навыков прикладного характера и др. Однако, чтобы обеспечить полноценный успех, всегда следует выявлять и уточнять все нарушения функции аппарата движения.
Опыт и наблюдения показывают, что при парезах центрального происхождения расстройства движений бывают разнообразными. Обычно нарушены произвольные движения и их координации, причем в большей степени расстраиваются высокодифференцированные движения, возникают патологические содружественные движения стереотипного характера.
Основные дефекты двигательных расстройств распределяются на пять степеней.
Приводим ориентировочную характеристику степеней нарушения двигательных функций, изложенную в кандидатской диссертации В. Я. Пороховой «Методика изучения нарушений и восстановления двигательных функций при применении лечебной физической культуры в сочетании с физическими факторами у больных с последствиями травм головного мозга».
Пятая степень (V) — паралич: положение больного пассивное; вставать с постели без посторонней помощи и передвигаться не может; парализованной рукой не владеет; в большинстве случаев (исключая начальный период после травмы или инсульта) имеются спастические мышечные контрактуры, иногда тугоподвижность отдельных суставов.
Четвертая степень (IV) — глубокий парез: в помещении больной передвигается, но с трудом и при помощи опоры; рука приведена, согнута и пронирована, нога разогнута; при ходьбе описывает полукруг удлиненной ногой (типичная для гемиплегии поза), рукой почти не владеет; при попытке выполнить произвольные движения возникают и усиливаются патологические содружественные движения и контрактуры.
Третья степень (III) — парез: походка спастическая (частично гемиплегическая), больной передвигается, опираясь на палку, с полусогнутой и несколько отведенной рукой, описывая ногой небольшой полукруг; в помещении может ходить без опоры; типичная для гемиплегии поза в положении лежа отсутствует, в положении стоя — нерезко выражена, но усиливается при ходьбе и волнениях; отдельные, нерезко выраженные спастические мышечные контрактуры; задание для руки выполняет грубо, рывками, пользуясь всей кистью в целом; при попытке выполнить произвольные движения возникают патологические синкинезии, часто более выраженные в кисти и пальцах.
Вторая степень (II) — остаточные явления пареза: походка спастическо-паретическая, больной ходит без опоры, часто пришлепывая паретичной ногой; типичная для гемиплегии поза отсутствует; может ходить с опущенной рукой; ногу ставит несколько отведенной вследствие замедленного и недостаточного сгибания ноги в коленном суставе; удается произвольно устранять отдельные возникающие патологические синкинезии; задание для руки выполняет с некоторым участием пальцев, но с трудом и неудачами.
Первая степень (I) — легкие остаточные явления: походка без резких дефектов; при наблюдении и обследовании обнаруживаются остаточные явления пареза: замедленность и угловатость отдельных движений, некоторая заторможенность нормальных содружественных движений рук, возникновение легких вынужденных положений и непроизвольных движений кисти, стопы и пальцев, несколько запоздалое тыльное и подошвенное сгибание стопы, а также затруднение мелких и точных движений кисти, особенно пальцев; несовершенство общей координации движений, неустойчивость, неуклюжесть при быстрой ходьбе, поворотах, прыжках, танцах и т. д.
Схема наблюдаемых обычно двигательных расстройств с подразделением их на пять степеней значительно облегчает оценку этих расстройств, позволяет уточнять ее и учитывать те изменения движений, которые возможны под влиянием длительного применения средств лечебной физической культуры.
Для уточнения двигательных расстройств, наблюдаемых у данной группы больных, целесообразно использовать контрольные движения в качестве контрольных тестов. При этом рекомендуемые основные движения отражают своеобразие нарушения движений рук и ног. Контрольные движения для рук должны выявлять возможность разгибания руки с одновременной ее наружной ротацией и супинацией, с разгибанием кисти и пальцев. Контрольные движения для ног позволяют определить возможность сгибания, внутренней ротации и произвольного отведения ноги, тыльного сгибания стопы при разогнутой ноге.
Для оценки состояния функции движения рук при центральных (спастических) парезах рекомендуются следующие контрольные движения (по В. Я. Пороховой):
1) поднимание параллельно прямых рук (ладонями вперед, пальцы разогнуты, большой палец отведен);
2) отведение прямых рук с одновременной наружной ротацией и супинацией (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен);
3) сгибание рук в локтевых суставах без отведения локтя от туловища с одновременной супинацией предплечья и кисти;
4) разгибание рук в локтевых суставах с одновременной наружной ротацией и супинацией и удержание их прямыми перед собой под прямым углом по отношению к туловищу (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен);
5) вращение кисти в лучезапястном суставе;
6) противопоставление большого пальца остальным;
7) овладение необходимыми навыками (причесывание, поднесение предметов ко рту, застегивание пуговиц и т. д.).
Для оценки функции движения ноги и мышц туловища можно использовать следующие контрольные движения:
1. сгибание ноги со скольжением пятки по кушетке в положении лежа на спине (равномерное скольжение по кушетке пяткой с постепенным опусканием стопы до полного прикосновения подошвой к кушетке в момент предельного сгибания ноги в коленном суставе);
2. поднимание прямых ног на 45—50° от кушетки (лежа на спине, ступни параллельно, не касаясь друг друга) — при некотором разведении удержать ноги прямыми, без колебаний (при большой тяжести поражения проверяют возможность поднимания одной ноги, при нарушении кровообращения не проверяют);
3. поворот прямой ноги внутрь в положении лежа на спине, ноги на ширине плеч (свободный и полный поворот прямой ноги внутрь без одновременного ее приведения и сгибания при правильном положении стопы и пальцев);
4. «изолированное» сгибание ноги в коленном суставе:
— лежа на животе — полное прямолинейное сгибание без одновременного поднимания таза;
— стоя — полное и свободное сгибание ноги в коленном суставе при разогнутом бедре с полным подошвенным сгибанием стопы;
5. «изолированное» тыльное и подошвенное сгибание стопы (полное тыльное сгибание стопы при разогнутой ноге в положениях лежа на спине и стоя; полное подошвенное сгибание стопы при согнутой ноге в положениях лежа на животе и стоя);
6. качание голеней, сидя на высоком табурете (свободное и ритмичное раскачивание ног в коленных с уставах параллельно и попеременно);
7. ходьба по лестнице.
Контрольные движения позволяют вскрывать выпадения и нарушения произвольных движений, зависящих от функционального состояния центральной нервной системы и прежде всего — коры головного мозга.
Следует отметить, что наибольший эффект лечебная физическая культура дает в случаях с недавно развившимся инсультом, но и в хронических она приносит существенную пользу.
Ее применяют в следующих целях: а) повышение общего тонуса больного; б) предупреждение развития укорочения мышц и сохранение нормальной подвижности в суставах; в) восстановление объема, силы и качества движений; г) уменьшение ригидности мышц и содружественных движений; д) восстановление правильной содружественной деятельности расслабленных мышц и здоровых; е) обучение жизненно необходимым трудовым навыкам; ж) борьба с деформациями конечностей и позвоночника.
Степень и быстрота восстановления движений зависят от давности поражения, характера процесса, локализации и распространенности поражения, состояния мозгового кровообращения, активности самого больного и др.
Лечебную физическую культуру, рассматриваемую как метод восстановительной терапии, применяют в сочетании с обеспечением правильного положения конечностей и массажем.
При применении лечебной физической культуры в более позднем периоде — при явлениях гемипареза большей или меньшей тяжести — важное значение приобретает лечебная гимнастика. Она облегчает процесс перевоспитания нервно-мышечного аппарата, оказывает избирательное воздействие на отдельные мышечные группы, разнообразит характер мышечной деятельности (расслабление, степень напряжения и др.), позволяет постепенно усложнять движения и развивать их точность и, таким образом, устранять лишние движения и восстанавливать более полноценные.
Наиболее часто для лечения больных с гемипарезом применяют следующие упражнения, имеющие специальное назначение:
а) пассивные движения в суставах паретичных конечностей с помощью медицинского персонала (инструктор, сестра, массажист) и здоровой руки больного;
б) активные упражнения с помощью медицинского персонала и здоровой конечности больного;
в) активные упражнения в облегченных условиях: в горизонтальной плоскости с исключением веса и трения конечности в воде и др.;
г) элементарные активные упражнения для паретичных и здоровых конечностей и корпуса;
д) упражнения для развития дифференцированных движений в отдельных суставах паретичной конечности;
е) упражнения в совершенствовании содружественных и противосодружественных движений;
ж) упражнения в расслаблении мышечных групп и снижение регидности;
з) упражнения для развития ходьбы;
и) упражнения дыхательные;
к) упражнения с предметами и для развития необходимых навыков: расстегивать, застегивать, писать и есть и др.
Лечебную гимнастику следует обязательно сочетать с упражнениями для паретичных конечностей и с общеукрепляющими. Это необходимо для лучшего развития координации движений и выравнивания мышечного тонуса. Кроме того, физические упражнения оказывают реперкуссивное (отраженное) влияние, и включая регулярно здоровые конечности
и корпус в процесс упражнения, можно быстрее добиться перевоспитания всего нервно- мышечного аппарата.
Каждую процедуру лечебной гимнастики следует начинать с упражнений для здоровых мышечных групп.
Упражнения же для паретичных конечностей применяют во время процедуры много раз, чередуя их с упражнениями общеразвивающими и дыхательными. Активные упражнения доминируют в процедуре лечебной гимнастики, но они обязательно дополняются пассивными движениями для суставов паретичных конечностей.
Рис. Прокатывание кисти на валике.
При выполнении активных упражнений и пассивных движений необходимо добиваться возможно большей экскурсии движений. Как пассивные, так и активные упражнения следует выполнять ритмично в спокойном темпе, при этом нужно помнить, что темп и объем движений должны находиться в обратной зависимости от степени мышечной ригидности. Для снижения последней рекомендуется применять облегченные исходные положения, ограничивать темп и амплитуду движений, использовать пассивные движения, потряхивание и поглаживание мыша, прокатывание на валике (рис. выше), упражнения на расслабление и др.
Важное значение имеет выбор исходных положений. Так, в положении лежа и на четвереньках, особенно при затруднении сохранения правильного положения стоя, укрепляются мышцы спины, меньше проявляется мышечная дистония, снижается степень статического напряжения мышц. При гемипарезах преимущественно выбирают такие исходные положения, которые облегчают больному возможность выполнения заданного движения: например сгибание бедра в положении лежа на боку, движения кисти при вертикальном положении предплечья и др. (рис. ниже).
Рис. Ротационные движения руки (пассивно, активно, с помощью, сопротивлением).
Большое практическое значение при гемипарезах, особенно в тех случаях, когда больному трудно выполнять движения, имеют упражнения с помощью медицинского персонала или здоровой конечности. Подбирают удобное и облегченное исходное положение, паретичную конечность поддерживает на весу инструктор или для этого пользуются гамачками, различными гимнастическими снарядами и приспособлениями, а также выполняют упражнения в воде (при отсутствии противопоказаний) .
Перевоспитание всего двигательного аппарата больного с гемипарезом достигается с большими трудностями. Необходимо постепенно усложнять упражнения, чтобы различные произвольные движения в меньшей степени сопровождались синкинезиями. Для этого используют простейшие содружественные движения паретичной и здоровой конечностей, а позднее назначают движения в суставах паретичной конечности (пассивные и активные) при фиксированной здоровой конечности в определенном положении, чтобы избежать возникающих синкинезий. С этой целью полезно выполнять упражнения перед зеркалом, что позволяет корригировать неправильные движения.
Рис. Основные упражнения для кисти.
Наблюдения над восстановлением функции движения у обезьян в условиях экспериментальной гемиплегии (Тренделенбург) показали, что в обычных условиях функция движений восстанавливается в течение 6—8 месяцев. При ампутации же здоровых конечностей у животных с церебральной гемиплегией движения в парализованных конечностях восстанавливаются втрое скорее. На основании этого некоторые авторы фиксируют здоровые конечности у больных с гемиплегией к кровати, после чего восстановительный процесс протекает быстрее.
Рис. Упражнения для лучезапястного и радиоульнарного сочленения кисти.
Эти данные лишний раз подтверждают большое практическое значение удержания или фиксации здоровой конечности для воспитания дифференцированных движений в суставах пораженной ноги или руки. Одновременно при проведении процедур лечебной гимнастики усилия больного и медицинского персонала должны быть направлены на воспитание локализованных дифференцированных движений в суставах паретичных конечностей (рис. выше). Этот процесс требует длительного и упорного выполнения упражнений и перевоспитания функции нервно-мышечного аппарата. Никакие другие лечебные средства, которыми располагает современная медицина, не могут заменить лечебно-восстановительного значения физических упражнений.
ПРИМЕРНАЯ СХЕМА процедуры лечебной гимнастики при гемипарезе в позднем периоде
В процедурах лечебной гимнастики, а также и при самостоятельных занятиях дома важное место занимают упражнения с предметами. Больному надо внушить, чтобы он пользовался больной рукой для выполнения различных движений с определенной нагрузкой в течение дня несколько раз по 10—15 минут, не утомляя паретичные и ослабленные мышцы; рекомендуется захватывать предметы домашнего обихода, переставлять их; для этих целей пользуются также кубиками, шариками и т. п.
Полезно заниматься лепкой из пластилина.
Упражнения с предметами необходимо чередовать с упражнениями на расслабление кисти пассивными движениями. Для выработки практических навыков (самостоятельно есть, одеваться, обуваться, писать, передвигаться и т. д.), помимо активных упражнений и пассивных движений для развития функции кисти и руки в целом используют фартуки с завязками и пуговицами различной величины, ложки, ручки для письма и пр. (А. С. Иноземцева).
Обучение различным навыкам необходимо проводить дробными дозами по нескольку раз в день, используя между ними пассивный отдых.
Помимо процедур лечебной гимнастики, большую роль в восстановлении функции движения играют самостоятельные занятия больных. Их надо проводить 3—4 раза в день и дробными дозами, что позволяет, не утомляя паретичных мышц, развивать необходимые движения.
В процессе самостоятельных занятий больные прорабатывают и осваивают отдельные виды упражнений, которые они научились правильно выполнять во время процедур лечебной гимнастики. Сюда следует отнести пассивные движения при помощи здоровой руки, отдельные активные упражнения, различные варианты ходьбы, упражнения с предметами и на развитие необходимых практических навыков (захватывать предметы, застегивать, расстегивать, обуваться и др.). Продолжительность-каждого самостоятельного занятия 5—15 минут. Полезны и упражнения в теплой (37°) воде с применением под водой приемов массажа.
При выписке больного из лечебного учреждения следует уточнить и регламентировать его двигательный режим в течение дня. Необходимо, чтобы больной знал технику рекомендуемых упражнений и последовательность их выполнения как лежа в постели, так сидя и стоя (если приобрел способность самостоятельного передвижения). Надо указать на необходимость пользоваться рукой и регулярно по нескольку раз в день тренировать себя в самостоятельном передвижении, но не до ощущения выраженной усталости (ходьба по комнате с палкой и без нее, прогулки на возрастающую дистанцию). При рассмотрении длительности прогулок следует выбирать ровные, без подъемов дорожки со скамейками для отдыха. Нельзя забывать об использовании упражнений в глубоком дыхании для снижения общей нагрузки на организм. В течение дня необходимо чередовать активные формы лечебной физической культуры (гимнастика, ходьба, элементы трудотерапии и др.) с пассивным отдыхом (сидя или лежа) и глубокими дыханиями.
