Физкультура для всех:
для детей и взрослых

Как часть комплексного лечения и реабилитации больных Лечебная физическая культура (ЛФК) обеспечивается необходимыми штатами и материаль­ной базой.

Врач в Лечебной физической культуре (ЛФК). Специалисты такого профиля под­готавливаются из врачей-педиатров, имеющих достаточный клиниче­ский опыт, в ординатуре при кафедрах спортивной медицины и лечеб­ной физкультуры, на курсах первичной специализации в институтах для усовершенствования врачей и, как исключение, на рабочих местах в отделениях лечебной физкультуры областных многопрофильных дет­ских больниц и врачебно-физкультурных диспансеров. Согласно дей­ствующим штатным нормативам врач по Лечебной физической культуре (ЛФК) может работать в детской больнице, детской поликлинике, детском санато­рии, врачебно-физкультурном диспансере.

Он ведет больных лечебно­-профилактического учреждения, санатория или поликлиники по разде­лу «Лечебная физическая культура (ЛФК)», с этой целью организует врачебный прием и осмотр назначенных на Лечебную физическую культуру (ЛФК) ребят и обеспе­чивает своевременное и высококачественное ее проведение инструкто­рами и другими сотрудниками отделения. Кроме того, врач по Лечебной физической культуре (ЛФК) периодически консультирует лечащих врачей по вопросу об особенностях использования средств лечебной физкуль­туры у конкретных больных в данном отделении. Вместе с ними он уточняет показания к назначению лечебной физкультуры в той или иной фазе заболевания, осуществляет постоянный контроль за влия­нием на организм больного назначенных средств и при необходимости обеспечивает коррекцию методики. Важнейший раздел работы соста­вляют врачебно-педагогические наблюдения, проводимые во время за­нятий с больными. Основная их цель — оценка соответствия приме­няемых средств, их дозировки и методики применения задачам лечения и индивидуальным особенностям больных. Все свои наблюде­ния за состоянием больного ребенка, назначения и результаты врачебно-педагогических наблюдений вносятся в историю болезни и в спе­циальную карту больного, лечащегося в кабинете лечебной физкуль­туры (см. документация). Врач по Лечебной физической культуре (ЛФК) непосред­ственно руководит работой инструкторов и массажистов, доводит до их сведения назначения, проводит совместный разбор больных, обра­щая внимание на их индивидуальные особенности. Вместе с заведую­щим отделением, а при отсутствии последнего самостоятельно прово­дит работу по повышению квалификации врачей, медицинского персонала по Лечебной физической культуре (ЛФК). Определенное время отводится для санитарного просвещения по Лечебной физической культуре (ЛФК) среди больных ребят и их родителей. Врач обобщает результаты своей работы и уча­ствует в научно-практических исследованиях, проводимых в его учре­ждении.

Врач-заведующий отделением лечебной физкультуры организует всю работу по лечебной физической культуре в отделении, больнице, поликлинике, санатории или другом лечебном учреждении, в составе которого имеется такое специальное отделение. Он непосредственно подчиняется главному врачу и его заместителю по медицинской части, обеспечивая вместе с ними наличие необходимой материальной базы, подготовку и укомплектование кадров для полноценного и эффектив­ного применения лечебной физкультуры при лечении больных ребят. На основании изучения состава больных заведующий отделением ле­чебной физкультуры распределяет сотрудников отделения, планирует рабочее время, организует дежурства персонала. Вместе с заведующи­ми другими отделениями он добивается выделения и оборудования ка­бинетов и залов лечебной физкультуры, прогулочных и игровых пло­щадок, кабинетов для лечебного массажа. Важнейшей обязанностью Руководителя указанного отделения являются анализ качества лечения и реабилитации больных, оценка полноты охвата лечебной физкульту­рой ребят с заболеваниями и травмами. С этой целью он проводит обходы больных (самостоятельно или вместе с заведующим профилиро­ванным отделением), оценивает своевременность назначений лечебной физкультуры и их реализацию. Для улучшения качества и эффективно­сти применения средств лечебной физкультуры заведующий отделе­нием в течение лечебного курса вместе с лечащим врачом или врачом по Лечебной физической культуре (ЛФК) осматривает больного, оценивает показания и противопоказания к применению тех или иных средств, определяет методику и особенности ведения ребенка, внося в историю болезни соответствующую запись. Ценным разделом работы заведующего от­делением являются тематические обходы с участием всех сотрудников отделения лечебной физкультуры, на которых проводится разбор больных и обосновывается частная методика занятий при данном за­болевании. Заведующий отделением планирует работу всех сотрудни­ков, в том числе и повышение их квалификации. В его обязанности также входит ведение учета всех видов деятельности отделения и со­ставление отчета.

Методист по Лечебной физической культуре (ЛФК) — инструктор с высшим образо­ванием, окончивший институт физической культуры, замещающий дол­жность врача (по Лечебной физической культуре (ЛФК)). В некоторых лечебных учре­ждениях, реабилитационных центрах, клиниках медицинских институ­тов и врачебно-физкультурных диспансерах, где имеется необходи­мость постоянной разработки и усовершенствования методик лечеб­ной физкультуры, руководства работой инструкторов в области техники и методики физических упражнений, а также проводится обу­чение инструкторов, эти специалисты незаменимы. Используя знания средств физической культуры и педагогическую подготовку, методист по Лечебной физической культуре (ЛФК) творчески подходит к подбору средств по­следней, разработке различных форм их применения, способам орга­низации ребят на занятиях. В обязанности методиста входят: опреде­ление методики исходя из особенностей больного, разработка схем применения лечебной физкультуры для нозологических форм, ти­пичных для данного учреждения, а также примерных комплексов упражнений и конспектов занятий для каждого периода заболевания или травмы, контроль за работой инструкторов лечебной физкультуры и медицинских сестер по массажу и гимнастике, работающих с детьми раннего возраста. Методист по Лечебной физической культуре (ЛФК), творчески обоб­щая имеющийся опыт работы инструкторов с больными, совершен­ствует имеющиеся частные методики и создает новые для больных с патологическими состояниями, по отношению к которым общепри­нятый подход к назначению лечебной физкультуры еще не разработан. Основным разделом работы методиста является непосредственное проведение занятий и некоторых других форм лечебной физкультуры с больными, требующими индивидуальных творческих решений.

Инструктор по Лечебной физической культуре (ЛФК) — медицинский работник, не­посредственно осуществляющий врачебные назначения по Лечебной физической культуре (ЛФК) больным ребятам. Подготовка инструкторов для детских больниц, поликлиник, санаториев и других учреждений производится из лиц, имеющих среднее медицинское образование или окончивших техникум физической культуры, на курсах первичной специализации и усовершенствования медицинских кадров. Подобные курсы органи­зуют областные или городские отделы здравоохранения, исходя из ре­альной потребности медицинских учреждений, поручая их проведение врачебно-физкультурным диспансерам. Распространенной формой подготовки инструкторов является обучение на рабочих местах в отде­лениях лечебной физкультуры детских больниц и диспансеров. В про­грамму курсов или подготовки на рабочем месте включаются необхо­димые разделы теории лечебной физкультуры, клиники, этиологии, патогенеза и лечения наиболее распространенных заболеваний и травм, изучение общих основ лечебной физкультуры и частных мето­дик. Особое внимание при подготовке инструкторов уделяется освое­нию техники использования средств лечебной физкультуры, методики массажа, закреплению навыков и умений. После успешной сдачи уста­новленного экзамена или зачета инструктору, окончившему курсы, вы­дается соответствующее удостоверение. В служебные обязанности ин­структора входит оформление принятых на лечение больных, ежеднев­ное осуществление всех форм лечебной физкультуры и создание условий для самостоятельных занятий. Он содержит в образцовом по­рядке кабинет, оборудование и пособия, а также другие помещения для проведения лечебной физкультуры, следит за санитарно-гигиеническим их состоянием, сохранностью инвентаря и пособий. Инструктор по Лечебной физической культуре (ЛФК) проводит постоянную работу по повышению собственного мастерства, участвует в обходах больных, работе семи­наров и конференций.

Получив назначение, инструктор знакомится с ребенком, выясняет его состояние, степень предшествующего двигательного опыта, уста­навливает контакт с больным. На основании врачебных назначений он составляет конспект занятий, а приступив к ним и наблюдая за инди­видуальной реакцией на упражнения и занятие в целом, уточняет конс­пект, приводя в соответствие средства лечебной физкультуры с воз­можностями ребенка. Помимо занятий, инструктор проводит утрен­нюю гимнастику либо организует ее осуществление другими медицин­скими работниками. Все виды работы инструктора регистрируются в специальном журнале и фиксируются в карточке больного, куда за­носятся наблюдения за реакцией ребенка на занятия. Работа инструк­тора должна четко планироваться. В плане предусматривается еже­дневно регламентированное время для выполнения назначений в отделениях, им обслуживаемых, для составления конспектов, ведения документации, санитарно-просветительной работы. Планируется также повышение квалификации и другие разделы. Во всех разделах работы инструктор получает помощь от врача и заведующего отделением ле­чебной физкультуры. Методическое руководство работой инструкто­ров возлагается на методистов отделения лечебной физкультуры врачебно-физкультурных диспансеров.

Материальная база. Проведение лечебной физической культуры с больными детьми требует определенной материальной базы, обеспе­чивающей условия применения ее средств и оптимальный эффект.

Кабинет лечебной физкультуры — специально оборудованное по­мещение для малогрупповых и индивидуальных занятий с больными детьми. Он открывается в каждом отделении, где в комплексной тера­пии больных применяется Лечебная физическая культура (ЛФК). В соответствии с ги­гиеническими требованиями такой кабинет должен иметь хорошее естественное освещение, окна, защищенные решеткой или жалюзи, лег­ко обрабатываемый нескользкий пол палубного типа с ковровым по­крытием. Общая площадь кабинета устанавливается из расчета 4 м на одного занимающегося ребенка, т. е. должна составлять не менее 20-24 м2.

Отделение лечебной физкультуры развертывается в санаториях, ре­абилитационных центрах и крупных детских больницах и поликлини­ках. В состав отделения входит гимнастический зал для групповых за­нятий площадью от 40 до 60 м², кабинеты лечебной физкультуры для малогрупповых и индивидуальных занятий, один из которых обору­дуется для ребят дошкольного возраста. Кроме того, в отделении ле­чебной физкультуры предусматриваются комнаты для проведения мас­сажа, подсобные помещения, душевые, кабинеты врачей, инструкто­ров, заведующего отделением и лаборатории функциональной диагно­стики в соответствии с профилем лечебного учреждения. В последние годы в связи с развитием реабилитационного направления в педиатрии на базе отделений лечебной физкультуры, объединяемых с физиотера­певтическими и отделением функциональной диагностики, разверты­ваются отделения или блоки реабилитации. В этом случае для увели­чения пропускной способности отделения расположение залов, кабине­тов и других функциональных подразделений должно учитывать поток больных.

Физкультурные площадки, дорожки, мини-стадионы устраиваются на открытом воздухе с учетом возрастного состава больных и задач лечебного учреждения. На них устанавливается стационарное оборудо­вание: лесенки, бревна, стенки и другие предметы, используемые во время занятий и игр.

На территории санаториев организуются волейбольные, баскет­больные, теннисные площадки, размеры которых могут быть умень­шены, но с сохранением стандартной разметки. Физкультурные и спортивные площадки на открытом воздухе представляют прекрас­ную возможность для активизации двигательного режима больных, комбинированного воздействия на детский организм закаливающих естественных факторов и физических упражнений и игр.

Бассейны для лечебного плавания создаются в современных детских поликлиниках и во многих учреждениях санаторного типа. Ванна имеет размеры от 6 х 10 до 15 х 25 м и отвечает всем санитарно-техническим и гигиеническим требованиям для закрытых бассейнов. Допол­нительно устраиваются поручни и дорожки с понижающимся уровнем дна, обеспечивающие безопасность. Для некоторых категорий больных оборудуются механические подъемные устройства с целью перемеще­ния ребят с суши в воду и обратно. Температура воды в бассейне для лечебного плавания — 25—26°С.

Специальное оборудование кабинетов и отделений лечебной физкуль­туры: гимнастические стенки, скамейки, топчаны, ковры для упражне­ний в исходных положениях лежа, наклонные плоскости, наклонные лесенки, следовые дорожки, ребристые доски, подвесная дорога, аппа­раты для механотерапии, баскетбольные корзины, сетки, столы для настольного тенниса, зеркала, кубы, валики, а также приборы и инвен­тарь, создаваемые в учреждениях в зависимости от особенностей больных (станки, ходилки, стульчики для больных с параличами и т. п.). Пособия для отделений лечебной физкультуры весьма разные мячи разных размеров, гимнастические палки, кольца, бу­лавы, набивные мячи, скакалки, флажки, мелкие резиновые, дере­вянные, пластмассовые и другие игрушки, позволяющие проводить упражнения с предметами, стимулировать тонкие движения кисти, спо­собствующие развитию конкретных двигательных навыков и умений.

Документация по Лечебной физической культуре (ЛФК) необходима для обосно­ванных, согласованных действий всех участников лечебного процесса, достоверного учета и отчетности. К ней относятся история болезни, карта больного, лечащегося в кабинете лечебной физкультуры, журнал учета работы этого кабинета. Врач оформляет записи назначений по Лечебной физической культуре (ЛФК) и текущих наблюдений, а инструкторы и мето­дисты — схемы и конспекты занятий с больными.

История болезни — основной медицинский документ, веду­щийся в стационарных лечебных учреждениях, в который заносятся все данные о состоянии больного ребенка и его изменениях, проводимом лечении, исследованиях и их результатах, лечебных и диагностических процедурах, консультациях специалистов и т. д. Лечащим врачом в нее вносится запись о назначении лечебной физкультуры (как правило, в план лечения и в графу назначений). Специальной записью или штампом отмечается, что больной ребенок принят на лечение в каби­нет (отделение) лечебной физкультуры, а после каждого занятия ста­вится отметка о его проведении. Если лечащий врач считает необхо­димым проконсультировать больного ребенка с врачом по Лечебной физической культуре (ЛФК) в отношении назначения средств лечебной физкультуры, их дозировки и формы применения, то в историю болезни вносится за­пись, отражающая содержание этой консультации.

Карта больного, лечащегося в кабинете лечебной физкультуры ведется сотрудниками отделения лечебной физкультуры. В паспортной части карты записываются крат­кие сведения о ребенке: фамилия, имя, даты рождения, поступления в больницу, санаторий, начала лечения в поликлинике, назначения ле­чебной физкультуры, предварительный и окончательный (клинический) диагноз. Подробные записи в карте раскрывают содержание работы по Лечебной физической культуре (ЛФК). В первичной записи должно содержаться обоснование назначений по Лечебной физической культуре (ЛФК), т. е. жалобы, анам­нез, субъективные и объективные данные, послужившие основой диаг­ноза и соответствующих задач лечебной физкультуры в комплексной терапии. В нее же вносятся и данные о статусе больного ребенка, со­стоянии его важнейших систем и описывается двигательная функция, особенности психомоторного развития. Назначения, касающиеся ле­чебной физкультуры, в карту вписывают подробно, давая необхо­димые методические указания для инструктора. Эти записи делает врач или методист по Лечебной физической культуре (ЛФК). Они же вносят в карту данные о результатах наблюдений за изменением состояния больного ребенка, врачебно-педагогических наблюдений и функциональных и иных исследований, необходимых для полноценного использования средств лечебной физкультуры. При длительном нахождении ребенка на лечении в нее записываются этапные эпикризы, а при выписке — вы­писной эпикриз. Инструктор, ведущий больного, вносит в карту по форме 42а записи о каждом занятии и результатах наблюдений за ре­акцией ребенка на эти занятия, в первой записи инструктора обяза­тельно указывается краткое содержание намеченного занятия или его схема с соответствующими индивидуальными особенностями. Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры является основным до­кументом для последующего составления отчета и анализа работы.

Журнал учета работы кабинета лечебной физ­культуры ведется старшим инструктором или старшей сестрой от­деления лечебной физкультуры под наблюдением врача. В журнале учета в специальных графах указывается ежедневно суммарно каждый вид деятельности кабинета. Занятия регистрируются по каждому отде­лению. Утренняя гимнастика регистрируется как по общему охвату (всех ребят), так и по отделениям. Вносятся также данные о само­стоятельно выполняемых назначениях и о количестве ребят, с кото­рыми проводится Лечебная физическая культура (ЛФК) в режиме дня (игры на прогулках, походы, экскурсии и т. п.). В конце месяца данные по каж­дой графе суммируются и передаются заведующему отделением или заместителю главного врача по медицинской части.

Назначение по Лечебной физической культуре (ЛФК) в виде краткой записи вносится как в историю болезни, так и в карту. Оно отражает врачебное резюме, в связи с чем Лечебная физическая культура (ЛФК) назначена: по поводу заболевания, в связи с отставанием в психомоторном разви­тии, для решения частных задач лечения, в качестве средства неспеци­фической стимулирующей терапии и т. д. — и по возможности четко ставит перед инструктором задачи. В зависимости от опыта работы последнего, а также от состава больных данного учреждения в назна­чении либо указывается, что Лечебная физическая культура (ЛФК) проводится по ме­тодике, разработанной для определенного периода данного заболева­ния, либо задачи лечебной физкультуры перечисляются подробно. В этой же части назначения указываются индивидуальные особенности ребенка и течения заболевания, которые учитываются при занятиях. Основную часть врачебного назначения по Лечебной физической культуре (ЛФК) со­ставляет указание о средствах последней, подобранных врачом (мето­дистом) для решения намеченных задач. Принято сначала указывать средства, предназначенные для частных лечебных задач (специальные упражнения, приемы массажа, приемы стимуляции и т. п.), затем сред­ства для решения общетерапевтических задач (прикладные и общераз­вивающие физические упражнения, подвижные игры, общий массаж). В этом разделе назначений указываются исходные положения, темп, ритм, используемые приемы отягощения и облегчения, влияющие на величину физической нагрузки. Рекомендуемые средства могут вклю­чаться в различные формы, поэтому в назначениях указывается, в ка­кой именно форме используется Лечебная физическая культура (ЛФК) применительно к данному больному. Важной частью назначения является определение предполагаемой общей физической нагрузки, ограниченной длитель­ностью занятия и других форм лечебной физкультуры, подбором упражнений и другими факторами.

Приводим схему назначений по Лечебной физической культуре (ЛФК) (табл. 1). Эти назначения лечащий врач или врач по Лечебной физической культуре (ЛФК) за­писывают в историю болезни и карту больного, лечащегося в кабинете лечебной физкультуры, в произвольной форме, придерживаясь приве­денной в табл. 1 структуры его написания.

Например, Лечебная физическая культура (ЛФК) ребенку 3 лет по методике, раз­работанной для периода репараций D-резистентного рахита, с учетом резкого отставания в психомоторном развитии: использовать простые виды гимнастических упражнений для конечностей с предшествующим массажем (прием поглаживания), упражнения для стимуляции отстаю­щих двигательных навыков (поворотов туловища и ползания на живо­те и четвереньках), упражнения для коррекции рахитического кифоза грудного отдела и деформации грудной клетки. Избирательный мас­саж (все приемы) области живота, спины, ягодиц. Гимнастические упражнения в соответствии с имеющимся уровнем психомоторного развития.

Физическая нагрузка — ниже средней интенсивности, исходные по­ложения только горизонтальные, темп — медленный. Длительность специального занятия 12—15 мин.

Лечебная физическая культура (ЛФК) в форме специальных занятий, проводимых индивидуально. В периоды бодрствования — выкладывание на живот с валиком под грудью, упражнения в стимуляции ползания в сочета­нии с поглаживающим массажем спины и живота.

Лечебно-педагогическая документация. К ней относятся методиче­ские разработки занятий (и других форм) по Лечебной физической культуре (ЛФК).

Диагноз заболевания, период, особенности течения, определяющие методику занятий. Сопутствующие за­болевания или состояния, обусловливающие видоиз­менение типовой методики. В особых случаях (не­достаточный опыт инструктора, редкое заболевание) краткое перечисление задач лечебной физкультуры. Дополнительные задачи, не связанные с заболеванием Специальные, для решения частных задач: упраж­нения, вид, локализация, особенности выполнения; массаж, вид, прием, место приложения Общеразвивающие физические упражнения Упражнения прикладного характера Упражнения для развития основных движений Подвижные игры, общая характеристика или конк­ретная игра

Специальное занятие, способ и место его проведения. Утренняя гимнастика, место ее проведения. Регламен­тируемые элементы лечебной физкультуры в режиме дня. Самостоятельно выполняемое назначение и его краткое содержание или ином заболевании или травме, конспекты специальных занятий, комплексы физических упражнений для утренней гимнастики. Пра­вильный подход сотрудников отделения лечебной физкультуры к веде­нию лечебно-педагогической документации позволяет не только пол­ноценно решать поставленные задачи, но и добиваться максимальной эффективности от совместного действия медицинских, педагогических и психологических средств, объединяемых в различных формах лечеб­ной физкультуры.

Схема занятия лечебной физкультурой — один из ос­новных документов, позволяющих обобщить накопленный опыт по применению лечебной физкультуры при определенных нозологических Формах. Схемы занятий используются инструкторами лечебной физ­культуры и методистами при подготовке конспектов и другой лечебно­педагогической документации, относящейся к занятиям с больным. Схема занятия представляет собою план последовательного использо­вания в этом занятии средств лечебной физкультуры, направленных на решение типичных для данного заболевания (травмы) лечебных задач без индивидуализации, требующей учета конкретных особенностей больного ребенка. Представляя собою итог собственного опыта вра­чей, методистов и инструкторов по Лечебной физической культуре (ЛФК) лечебного Учреждения и изучения литературы, схема позволяет предусмотреть наиболее полный набор средств. Образно говоря, она является канвой, на которой инструктор или методист в дальнейшем вышивают инди­видуальный узор. Методика работы над схемой следующая: для ка­ждой части занятия формулируется целевая установка, учитывающая физиологические особенности двигательной деятельности ребенка и лечебно-воспитательные задачи, разрешаемые в ней. Следующий раздел схемы раскрывает подробное содержание каждой части занятия по подбору средств — видов физических упражнений, упражнений при­кладного характера, специальных, спортивных и др., а также под­вижных игр. Затем в схеме приводится ориентировочная продолжи­тельность каждой части занятия (в мин.). Последний раздел схемы характеризует методические особенности проводимого занятия по ча­стям. К ним относятся указания о темпе и ритме, сочетании движений с дыханием, на какие элементы упражнения следует обратить внима­ние и т. д.

Образец схемы занятия лечебной физкультурой представлен табл. 2.

Схемы занятий лечебной физкультурой составляются врачом, ме­тодистом и опытными инструкторами для каждого заболевания со­ответственно профилю данной больницы, санатория или отделения по­ликлиники. При хорошо поставленной работе отделения лечебной физкультуры типовые схемы занятий составляются также для каждого из периодов заболевания с вариантами для больных каждого возраста (раннего, дошкольного, школьного).

Конспект занятия лечебной физкультуры — основ­ной рабочий документ для проведения лечебной физкультуры с больными детьми. Он составляется инструктором для всех занятий с больными детьми, проводимых любым способом. Для составления конспектов и ведения другой лечебной и лечебно-педагогической доку­ментации в рабочем времени инструктора предусматривается ежеднев­но до 2 ч. Хорошо продуманный и тщательно составленный конс­пект — гарантия планомерного применения у больного намеченных врачом средств. В работе над конспектом инструктор использует на­значения врача по Лечебной физической культуре (ЛФК), схему занятий, разработан­ную для данного заболевания, карты больных, лечащихся в кабинете лечебной физкультуры, список ребят, на нее назначенных.

Конспект занятий составляется для одного или нескольких больных, в зависимости от того, каким способом оно будет прово­диться. Инструктор лечебной физкультуры должен хорошо предста­влять особенности каждого ребенка на основе как медицинской доку­ментации, так и личных наблюдений и бесед с лечащим врачом и врачом по Лечебной физической культуре (ЛФК).

Хотя конспект составляется в произвольной форме, выработанной в результате личного опыта и опыта работы отделения лечебной физ­культуры, однако некоторые части такого конспекта обязательны. К ним относятся наименование, список больных с указанием диагноза и возраста, перечисление задач лечебной физкультуры (в том числе индивидуальных), специальных, общих и дополнительных средств для решения последних. Основной частью конспекта является описание самого занятия в той последовательности, в какой оно проводится. Описание занятия дается в виде таблицы с указанием порядкового но­мера, исходного положения, характеристики каждого упражнения, чис­ла его повторений. Для приемов массажа и подвижных игр отмечается время их выполнения (табл. 3). Разработка конспектов занятий — весь­ма важный раздел работы инструктора, позволяющий гибко индиви­дуализировать подбор намечаемых лечебных средств. Для этого составлению конспекта должен предшествовать анализ проведенных занятий, в результате которого выясняются полнота решения ле­чебных задач, активность участвующих в занятии ребят, затруднения ^в выполнении упражнений, неблагоприятные реакции и т. д.

Таблица 2. Образец схемы занятия лечебной физкультурой при (нозологическая форма)

Часть занятия	Целевая установка	Содержание	Длитель­ность, мин	Методические указания
Вводная
Основная
Заключитель­ ная

Таблица 3

Конспект занятия по Лечебной физической культуре (ЛФК) (схема)

Больные: —————————————————————————

Возраст от_____ до________ Место проведения______________________

Способ проведения —————————————————————

Общие лечебные задачи ———————————————————

Индивидуальные задачи———————————————————

Средства лечебной физкультуры___________ Специальные——————

Общие

Дополнительные (индивидуальные)

Содержание занятия

Исходные положения	Описание упражнений	Количество повторений	Примечание
Сидя, лежа, стоя, в ходьбе	Кратко, в дос­тупной форме		Сочетание упраж­нений с дыханием, темп и т. д.

Комплекс утренней гимнастики составляется инструк­тором по Лечебной физической культуре (ЛФК) либо методистом для использования Дежурным медицинским персоналом и воспитателями при проведении Утренней гимнастики с больными в лечебно-профилактических учре­ждениях, санаториях, реабилитационных центрах. Систематическое проведение гигиенической гимнастики требует отбора упражнений из числа хорошо усвоенных и знакомых всем ребятам и соответствующих

решению лечебной задачи повышения неспецифической сопротивляе­мости, организации ребят, плавному переходу от сна к бодрствова­нию. Содержание каждого комплекса составляют упражнения, распо­ложенные в определенном порядке, обеспечивающем работу большин­ства мышечных групп. Подбор конкретных упражнений зависит от возраста ребят, развития движений и общих лечебных задач. Как пра­вило, комплекс утренней гимнастики начинается с ходьбы, быстрой ходьбы, иногда возможно включение легкого бега и поскоков, также заканчивающихся ходьбой. Затем проводятся общеразвивающие упражнения, охватывающие мышечные группы, начиная с верхних ко­нечностей, затем грудной клетки, брюшного пресса, спины, нижних ко­нечностей. В комплексы гимнастики вводятся дыхательные упражне­ния и упражнения на координацию. Утренняя гимнастика заканчивает­ся ходьбой с постепенным замедлением.

Комплексы утренней гимнастики разрабатываются для каждой возрастной группы больных, меняются через 10—12 дней. Оправдала себя трансляция гимнастики по радио с хорошим музыкальным сопро­вождением, предварительно записанная на пленку или пластинку.

В этом случае медицинские работники могут уделить внимание пра­вильности выполнения некоторых упражнений, организационной рабо­те. Их роль в проведении гимнастики может ограничиться показом упражнений или их элементов, наблюдением за больными детьми и т. д. Описание утренней гимнастики дается в виде таблицы (аналогично занятию по Лечебной физической культуре (ЛФК)), в которой последовательно указы­ваются порядковый номер упражнения, исходное положение, описы­ваются упражнения, количество их повторений и даются дополни­тельные указания для медицинского работника, проводящего зарядку.

Методические разработки других форм лечебной физкультуры, так же как и методические разработки некоторых занятий, отличаются от конспектов и схем более подробным описа­нием действий инструктора лечебной физкультуры на каждом этапе ее проведения, повременной разбивкой прогулки, игры или занятия по частям. В разработках, осуществляемых методистами или сотрудника­ми отделений лечебной физкультуры ведущих учреждений (детских, врачебно-физкультурных диспансеров и детских отделений врачебно-физкультурных диспансеров, специализированных центров реабилитации и т. д.), указываются цели, используемые средства, пособия, снаряды, действия инструктора или другого персонала, ожидаемые действия больных ребят и т. д.

Планирование работы по Лечебной физической культуре (ЛФК) — раздел деятельно­сти кабинетов и отделений лечебной физкультуры, предусматриваю­щий регламентацию действий всех сотрудников подразделения для ре­шения лечебных и реабилитационных задач. Кроме того, планирова­ние обеспечивает целенаправленность, последовательность и система­тичность как применения средств лечебной физкультуры у больных, так и работы инструкторов, методистов и врачей. Ежедневная работа персонала отделения и кабинетов лечебной физкультуры планируется в соответствии с табельными обязанностями, перечисленными в со­ответствующих должностных инструкциях. Учитывая конкретный со­став больных, инструктор лечебной физкультуры ведет рабочую те­традь (дневник), в которой планирует все формы деятельности: специальные занятия, утреннюю гимнастику, руководство самостоя­тельно выполняемыми индивидуальными назначениями и т. д. Такое планирование позволяет инструктору точно распределить свое время, обеспечивает систематичность и последовательность применения ле­чебной физкультуры у больных ребят. В дневнике инструктора предус­матривается время для каждой формы работы по Лечебной физической культуре (ЛФК), ведения документации, санитарного просвещения, бесед с родите­лями, повышения квалификации и т. д.

Конкретное планирование работы врача и мето­диста по Лечебной физической культуре (ЛФК) предусматривает обходы больных, проведение врачебно-педагогических наблюдений, функцио­нальных исследований, работу с инструкторами, ведение документа­ции, повышение профессионального уровня и т. д. Важнейшим разде­лом конкретного плана является ежедневная и последовательная работа с больными детьми — оценка степени решения поставленных лечебных задач, особенности частной методики, эффективность лечеб­ной физкультуры у каждого курируемого больного и т. д.

Особым видом планирования работы врачей, методистов и ин­структоров является, перспективное планирование, учиты­вающее периодизацию лечебного применения средств лечебной физ­культуры. В процессе комплексного лечения и реабилитации часть лечебных задач оказывается решенной ранее других, в то же время в связи с изменением течения болезни возможно более усиленное вни­мание к решению отдельных задач, а также возникновение новых. Периодизация лечебного курса и перспективное планирова­ние отражают эти изменения, а также учитывают возрастающую адап­тацию организма ребенка к физической нагрузке, изменения лечебно- охранительного режима и его двигательного содержания. Весь курс лечебной физкультуры для каждого больного делится на три периода: вводный, основной и заключительный. Вводный период состоит из 3 — 5 занятий, во время которых уточняются как задачи лечения, так и соответствие подобранных средств возможностям больного ребенка. Инструктор совместно с врачом определяет уровень двигательных умений, характер и тип психомоторных нарушений. Во вводном пе­риоде решаются в первую очередь задачи компенсации нарушенных функций, адаптации организма ребенка к новым условиям. Если ребе­нок находится в санатории, реабилитационном центре или на лечении в поликлинике, то цель вводного периода — адаптация ребенка к дет­скому коллективу. В основном периоде лечебного курса, занимающем большую часть пребывания ребенка в данном учреждении, должны быть решены все лечебные задачи, соответствующие возможностям выбранных средств и установленному лечебному (реабилитационному) потенциалу. В стационаре основной период начинается с момента стихания острых явлений или обострения, в поликлинике — с момента отработки методики занятий. Возможности использования средств ле­чебной физкультуры расширяются на этапах выздоровления и оста­точных явлений, что предусматривается соответствующими разделами ее плана в основном периоде лечебного курса. Заключительный период необходим для завершения лечения и для планового перехода к обыч­ному физическому воспитанию. При стойких органических и функцио­нальных изменениях заключительный период курса лечебной физкуль­туры обеспечивает переход к новому этапу лечения или реабилитации в условиях другого лечебно-профилактического учреждения или до­машних.

На основе периодизации лечебного курса врач разрабатывает перспективный план-схему на весь период пребывания ребенка в дан­ном лечебном или санаторном учреждении, предусматривающий оче­редность решения лечебных задач, постепенное расширение двигатель­ного режима, критерии перевода с одного’ этапа на другой и т. д.

Эффективность лечебной физкультуры. Качество лечебных и реабилитационных мероприятий определяется прежде всего возмож­ностью оценки эффективности как отдельных средств комплексной те­рапии, так и лечения в целом. Возможность такой оценки становится реальной при конкретизации лечебных задач, так как при этом возни­кают критерии определения эффективности по достижению поставлен­ной цели. Наиболее важным критерием остается, безусловно, положи- тельная динамика клинической картины болезни или травмы. Отсюда следует, что эффективность лечебной физкультуры также устанавли­вается с учетом динамики болезни на основании данных постоянного клинического наблюдения. Следовательно, к объективным показате­лям эффективности избранного лечения относятся улучшение общего состояния, исчезновение жалоб, субъективных и объективных показате­лей остроты процесса, нормализация температуры, постепенная норма­лизация отклонений, регистрируемых в отдельных системах и органах, нормализация роста и развития ребенка в целом. Более точное пред­ставление о положительных клинических сдвигах врач может получить путем объективной их регистрации по отдельным группам поста­вленных лечебных задач; например, в периоде развития воспали­тельных изменений в легких и постановки задачи уменьшения воспале­ния либо ускорения обратного развития воспаления на основании уменьшения клинических и рентгенологических признаков пневмониче­ского процесса; при постановке лечебной задачи ускорения консолида­ции костных отломков при переломе костей — на основании клиниче­ских, рентгенологических и иных признаков развития костной мозоли и т. п.

Другим важным критерием эффективности лечебного применения средств лечебной физкультуры является положительная динамика функциональных показателей. Это особенно ценно для лечебной физ­культуры, воздействие которой на функцию пораженных органов и си­стем ярко выражено. С упомянутой точки зрения, эффективность оце­нивается по динамике функциональных показателей, регистрируемых в покое на разных этапах лечения, и (что еще очень важно) по динами­ке этих же показателей при различных нагрузках. В последнем случае врач получает объективные данные о расширяющемся диапазоне функ­циональных возможностей больного организма и о тренирующем дей­ствии средств лечебной физкультуры. Интегральным показателем вос­становления ряда функциональных систем является показатель физической работоспособности, определяемый как прямыми методами, так и косвенно с использованием непредельных нагрузок.

Определение влияния на больного однократно проведенного заня­тия — специфический для лечебной физкультуры метод оценки эффек­тивности. Врачебная оценка самого занятия (как и других форм) и ис­следование некоторых объективных данных, полученных у больного, позволяют с большой достоверностью судить о правильности подбора средств и сдвигах в организме больного ребенка. Эффективность заня­тия оценивают, включая методические особенности проведенного за­нятия, соответствие подобранных средств и физической нагрузки наме­ченным лечебным задачам, функциональные сдвиги и их соответствие предполагавшимся.

Врач или методист по Лечебной физической культуре (ЛФК) получают необхо­димые данные во время так называемых врачебно-педагогических на­блюдений. Прежде чем делать выводы о соответствии применяемых средств намеченным задачам, а также возможностям больного орга­низма, оценивается педагогическая сторона занятий лечебной физкультурой. Разумеется, что неправильная методика проведения занятия, использование средств, хотя и применяемых для лечения подобных больных, но не соответствующих возрасту или подготовленности ребят не могут дать ожидаемого лечебного эффекта. Оценке подлежат конспект занятия, построение последнего, плотность, физиологическая кривая. Перед посещением занятия и проведением наблюдений врач убеждается в наличии конспекта предстоящего занятия, проверяет пра­вильность его составления. Во время самого занятия следует убедить­ся в соответствии проводимых упражнений плану-конспекту, при от­клонениях от него установить, насколько они оправданны. Построение занятия оценивается врачом с медико-биологических позиций, а мето­дистом — и с педагогических. Важно, учитывает ли инструктор особен­ности детского организма при выполнении физических упражнений, соблюдается ли деление занятия на вводную, основную и заключи­тельную части, как изменяется физическая нагрузка в каждой из них. Кроме непосредственных наблюдений, для оценки этих моментов ис­пользуются хронометраж и данные так называемой физиологической кривой. Хронометраж учитывает общее время занятия, время, затра­ченное на каждое упражнение, и паузы, ими не занятые, а также на объяснения последующих заданий и т. д. При хронометраже удобно пользоваться заранее подготовленной или отпечатанной типографским способом картой хронометража (табл. 4).

Наблюдая занятия лечебной физкультурой с больными детьми, важно определить, насколько методические приемы организации ребят на занятии, способы обучения двигательным действиям, команды и сам подбор упражнений соответствуют возрастным особенностям, как инструктор индивидуализирует подход к разным ребятам.

Документальной основой для суждения о правильности построе­ния занятия служат, помимо хронометража, расчет плотности и фи­зиологическая кривая. Под плотностью понимают относительную це­лесообразность использования времени, отводимого на занятие по Лечебной физической культуре (ЛФК). Особенно важна моторная плотность урока, под которой подразумевают чистое время выполнения физических упражнений ребенком по отношению ко всему времени занятия, выра­женное в процентах. Плотность во многом зависит от организации за­нятия, поэтому инструктор до его начала должен подготовить инвен­тарь, продумать способы организации ребят, расстановку оборудова­ния и снарядов. Оптимальной для занятий можно считать плотность не ниже 60%. Она увеличивается при индивидуальных занятиях и уменьшается при групповых.

Физиологическая кривая — так принято называть графическое изображение изменений частоты сердечных сокращений во время разно­го рода физкультурных занятий и спортивных упражнений. Она дает некоторое представление об интенсивности выполняемой ребенком ра­боты. Теоретической основой такого представления являются много­численные данные об энергетическом обеспечении мышечной деятель­ности и сдвигах вегетативных функций. При мышечной работе, соответствующей возможностям организма ребенка, вегетативные сдвиги и их показатели изменяются однонаправленно: увеличиваются частота сердечных сокращений, скорость кровотока, минутный объем крови, потребление кислорода, минутный объем дыхания, частота ды­хания и т. д. Одинаковая направленность и параллелизм вегетативных сдвигов нарушаются при патологических состояниях детского организма, а также при развитии утомления. Частота сердечных сокраще­ний — более лабильный показатель по сравнению с другими функциональными характеристиками, поэтому в периоде врабатывания другие функциональные показатели могут отставать от частоты пульса. Таким образом, суждение о соответствии пульса (физиологиче­ской кривой) другим физиологическим сдвигам в детском организме наиболее достоверно на фоне средней интенсивности физической ра­боты при сохранившейся адаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузке. Частота сердечных сокращений при нагрузках средней ин­тенсивности колеблется от 120—130 до 150—160 в 1 мин. При пульсе до 120 в 1 мин физическая нагрузка считается ниже средней интенсив­ности, а при увеличении частоты сокращений сердца более 160 в 1 мин — выше средней интенсивности. При учащении пульса до 170—180 в 1 мин нагрузка достигает субмаксимальной и максималь­ной интенсивности. Подсчет пульса для построения физиологической кривой проводится на лучевой артерии либо на шейных артериях от­резками по 10 с. Частота сердечных сокращений определяется сразу после выполнения ребенком какого-либо упражнения, что дает воз­можность практически иметь представление о реакции организма во время нагрузки. Пальпаторная оценка и подсчет пульса во время фи­зической работы требуют от врача определенных навыков. Конечно, наиболее объективны данные о частоте сердечных сокращений, полу­чаемые с помощью пульсотахометра или электрокардиографа. Данные заносятся в рабочую табличку, где отмечаются время измерения пуль­са и частота, которая здесь и приводится.

Частота сердечных сокращений во время занятий лечебной физкуль­турой

Для построения графика физиологической кривой (рис. 4) поль­зуются таблицей.

На основании графика физиологической кривой можно сделать вывод (при соответствии нагрузки возможностям больного ребенка) о правильности распределения нагрузки во вводной, основной и за­ключительный частях, об ее интенсивности. Для решения вопроса о том, насколько эти данные достоверны, необходимы наблюдения за реакцией ребенка на занятие и регистрация возможных внешних при­знаков утомления, к которым относятся изменения окраски кожных покровов (побледнение и его степень, покраснение и его выражен­ность, синюшность, локализация, интенсивность), появление потливо’- сти, изменения координации движений, нарушения дисциплины, отказ ребенка от выполнения упражнений и т. д. Сравнение данных о частоте сердечных сокращений и наблюдений за внешними призна­ками утомления, а также результатов других исследований позволяет сделать вывод и об интенсивности физической нагрузки, и о ее соответствии возможностям детского организма и лечебным задачам..

Важным разделом врачебных наблюдений за однократно проведенным занятием является оценка соответствия используемых инструктором средств лечебным задачам. Оценка проводится путем сопоставления зарегистрированных упражнений и других средств (см. табл. 4) с назначенными средствами лечебной физкультуры либо с теми, которые рекомендуются в соответствующих руководствах для ре­шения аналогичных лечебных задач.

Методически правильно построенное занятие, средства лечебной физкультуры, соответствующие лечебным задачам, правильно подобранная нагрузка могут обеспечить требуемую эффективность занятий. Объективно судить о такой эффективности можно не только на основании длительных клинических и клинико-функциональных на­блюдений, но и по результатам некоторых функциональных изменений с сразу после занятий лечебной физической культурой (ЛФК). Естественно, что такие исследования должны быть доступны для проведения в условиях обычного кабинета или отделения лечебной физкультуры.

К таким функциональным исследованиям, проводимым при забо­леваниях органов дыхания, относятся спирография, пневмотахометрия, выполняемые в покое перед занятием, сразу после его окончания и через 15—20 мин. Улучшение бронхиальной проходимости, рост ре­зервных показателей дыхания, нормализация его, повышение коэффи­циента использования кислорода и другие благоприятные изменения могут свидетельствовать об эффективности проведенного занятия. На­оборот, отсутствие ожидаемых сдвигов требует от врача выяснения причин неэффективности и, если при последующих наблюдениях он убеждается в том, что это связано с неправильным выбором средств или дозировкой нагрузки, следует произвести оперативную коррекцию методики лечебной физкультуры.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы наиболее инфор­мативными видами исследования являются электрокардиография, электрофонокардиография, в некоторых случаях дополняемые исследо­ванием реакции на дозированную нагрузку.

Для суждения о влиянии занятия лечебной физической культурой (ЛФК) на опор­но-двигательный аппарат применяют исследования тонуса мышц до и после занятия, скорости двигательных реакций, а также другие электрофизиологические исследования.

Функциональные исследования, проводимые для оценки эффектив­ности лечебной физкультуры, подбираются в зависимости от характе­ра пораженной системы, наиболее выраженных патологических сдвигов и возможностей отделения (кабинета) функциональной диаг­ностики.

« Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы --|||-- Основные принципы применения средств лечебной физкультуры у больных детей »