Лечебная физкультура при травмах грудной клетки
Рубрика: Методики и упражнения лечебной физкультурыСреди огнестрельных ранений груди наибольшее значение имеют ранения грудной стенки, плевры и легких, а также комбинированные ранения груди и живота. Комбинированными называются ранения груди и живота, нанесенные одним снарядом через диафрагму, когда ранение живота оказывает влияние на состояние раны груди и, наоборот, ранение груди оказывает влияние на состояние раны живота. Со чета иными называют раны груди и прилежащих к груди частей тела, нанесенные одним снарядом, которые протекают самостоятельно, без особого влияния состояния одних ран на другие. Множественными называют раны груди и других органов и частей тела, нанесенные несколькими снарядами.
Ранения груди по отношению к грудной клетке и органам, находящимся в ней, разделяются на непроникающие, при которых повреждается только грудная стенка, и проникающие, с поражением также плевры и легкого. Те и другие раны могут быть неосложненными и осложненными главным образом воспалительным процессом. Воспаление в ране начинается с момента ее нанесения. В первые 6—8 часов воспаление остается ограниченным и не идет за пределы видимого повреждения тканей, и поэтому эти раны называют свежими в отличие от состояния раны после 8—12 часов, когда инфекция проникает в глубину тканей; такие раны называют воспаленными. Кроме того, проникающие раны груди осложняются в результате кровоизлияния или проникания воздуха в полость плевры с образованием гемоторакса (скопления крови в полости плевры) и пневмоторакса (скопления воздуха в полости плевры).
По клиническому течению раны грудной стенки в большинстве случаев не отличаются от ранений мягких тканей в других областях тела. Тяжесть симптомов зависит от обширности и глубины ранения мягких тканей, от повреждения ребер и костей плечевого пояса.
Кровотечение из раны грудной стенки наступает при повреждении артерий и вен, расположенных среди широких мышц плечевого пояса, а также межреберных сосудов и внутренней грудной артерии.
Некоторые раны грудной стенки настолько близко проходят около плевры, что при нагноении их нередко развивается гнойный плеврит, а иногда возникает вторичное прободение плевры с образованием открытого пневмоторакса.
Проникающие огнестрельные раны груди протекают с различной степенью тяжести. Наиболее тяжелое течение имеют проникающие раны груди с большими повреждениями грудной стенки и легкого с образованием пневмоторакса, или гемоторакса, или при комбинации того и другого.
Ранения грудной стенки и легкого, сопровождающиеся гемотораксом и пневмотораксом, в свою очередь очень часто осложняются нагноением с развитием гнойного плеврита и пиопневмотораксом.
Гемоторакс развивается чаще всего в результате ранения периферических сосудов легкого. Кровь, скопившаяся в полости плевры в значительном количестве, приводит к тяжелым нарушениям дыхания и кровообращения. Значительный гемоторакс развивает острое малокровие и угрожает жизни травмированного. Пневмоторакс, инфицируясь, развивает острый гнойный плеврит — эмпиему. Пнемоторакс в результате ранения очень часто осложняет повреждения груди. Различают несколько разновидностей пневмоторакса: 1) открытый наружу, 2) открытый внутрь, 3) закрытый, 4) клапанный, или напряженный.
При закрытом пневмотораксе после ранения и попадания воздуха в плевральную полость в момент травмы раневой ход закрывается и дальнейшего поступления воздуха в полость не происходит.
При открытом пневмотораксе атмосферный воздух постоянно проникает в плевральную полость. Легкое спадается и выключается из акта дыхания. Накопление воздуха в полости плевры значительно отражается на средостении и на здоровом легком.
Средостение оттесняется в противоположную ранению сторону. Здоровое легкое несколько сдавливается. При вдохе часть отработанного воздуха насасывается в здоровое легкое из спавшегося и при выдохе нагнетается обратно. Это снижает содержание кислорода в работающем легком.
Кровь в спавшемся легком не обогащается кислородом. Сосуды спавшегося легкого суживаются, лимфообращение замедляется (застой лимфы). Ухудшается всасывание эндотелием плевральной жидкости. В работе сердца появляются серьезные затруднения.
Вследствие выпадения присасывающего действия спавшегося легкого и диафрагмы затруднен приток крови к сердцу. Смещение средостения и опускание диафрагмы суживают большие венозные стволы и затрудняют отток крови по ним.
Особенно значительно воздействие на средостение при открытом пневмотораксе. Степень смещения средостения зависит от величины раневого отверстия. При малом отверстии средостение отодвигается на здоровую сторону и, сдавливая легкое, затрудняет его функцию. При большом — все средостение со стороны пневмоторакса находится под действием атмосферного воздуха и в фазе вдоха отодвигается в здоровую сторону, при выдохе (особенно при кашле) — в больную. Это колебание (флотация) отражается на мышце сердца, многочисленных нервах средостения.
Отраженными последствиями пневмоторакса являются: раздражение блуждающего нерва, которое сказывается в замедлении пульса; раздражение сосудодвигательного центра в связи с насыщением крови углекислотой, что влечет за собой повышение кровяного давления.
Закрытый пневмоторакс вскоре начинает рассасываться и через 2—3 недели функция легких может полностью восстановиться.
Задачи и методика лечебной физической культуры при травмах Грудной клетки поставлены в зависимость от тех разнообразных и часто осложненных явлений, которые сопровождают вышеуказанные повреждения. При этих травмах нарушается дыхательная функция легочного аппарата, работа сердечно-сосудистой системы органов брюшной полости. От длительного бездействия появляются мышечные атрофии, а психика больных находится в угнетенном состоянии. Работа с этими больными требует большого напряжения внимания и осторожности.
Больных рекомендуется делить на три группы: с закрытым пневмотораксом, с наличием гемоторакса и с эмпиемой. При закрытом пневмотораксе задачей лечебной физической культуры является усиление процесса рассасывания воздуха из полости плевры, предупреждение образования плевральных спаек, улучшение дыхательного акта, укрепление деятельности сердечно-сосудистой системы и поднятие нервного тонуса и эмоционального состояния больного.
Первый период начинается через 8—10 дней после прекращения кровохаркания, а при отсутствии его через 3—4 дня после травмы при нормальной и субфебрильной температуре.
Занятия проводятся в положении лежа с переходом в середине и конце первого периода на упражнения в положении сидя и стоя. Назначаются движения общегигиенического характера, принятые для лежачих больных, оказывающие воздействие на верхние и нижние конечности: сгибание, разгибание, отведение и приведение рук и ног, сжимание пальцев, поднимание сомкнутых рук вверх, дыхательные упражнения. В конце периода — осторожные движения для туловища: полуприседы на кровати, разгибания позвоночника в грудном отделе назад.
Во втором периоде отсутствует экссудат, имеются плевральные спайки, функция дыхания ослабленная, общая слабость. Больные ходят.
Кроме упражнений первого периода, используются выдувания, упражнения гимнастического характера для верхних и нижних конечностей, наклоны и повороты туловища, простые и осложненные движениями рук. При общем улучшении здоровья используются гантели, булавы, палки, набивные мячи и пр. В конце второго периода назначается кратковременный бег с переходом на ходьбу медленную и с ускорением; большое внимание уделяется дыханию различного темпа и ритма, различной глубины — от спокойного к глубокому, а затем к напряженному. Тренируются в диафрагмальном и полном дыхании.
В третьем периоде имеются еще незначительные остаточные явления, общее состояние хорошее. Назначаются упражнения на выносливость: ходьба с различной скоростью и продолжительностью, ходьба на лыжах, гребля, бег, прыжки, метания, упражнения на гимнастических снарядах и пр.
При гемотораксе начало лечебной физической культуры сочетается с началом процесса рассасывания в легком. Задачами ее является содействие процессу рассасывания, растягиванию плевро-диафрагмальных спаек, улучшению функций дыхания, кровообращения, нервно-психической сферы, борьба с ограничением движений руки па стороне ранения.
Первый период—начало обратного развития гемоторакса, температура субфебрильная или вполне установившаяся, общее состояние удовлетворительное.
Назначаются упражнения общегигиенического характера в положении лежа, по общепринятому принципу — сгибание, разгибание, поднимание и отведение конечностей в различных сочленениях, вращение, сжимание и разжимание пальцев, а в середине периода —дыхательные упражнения для тренировки эластичности ткани легкого, тренировки вдыхательных и выдыхательных мышц, сочетающихся с движениями головой, туловищем, конечностями; используются движения с отягощением булавами, гантелями, палками, игры.
Во втором периоде — стойкая нормальная температура, отсутствие в экссудате крови, общая слабость, пониженная функция дыхательного аппарата, ограниченность движений руки на стороне ранения.
Назначаются общеразвивающие гимнастические упражнения без отягощения и с отягощением булавами, гантелями, палками, набивными мячами, дыхательные упражнения в различном темпе и разного вида, маховые рывкового характера, на скорость и выносливость, Используется аппаратная гимнастика, ходьба, бег, полуприседы, приседы, прыжки, игры.
В третьем периоде имеются еще остаточные явления в легких и в плевре, наблюдается лабильность сердечно-сосудистого и дыхательного аппаратов.
В третьем периоде проводится энергичная тренировка всех органов и систем, в первую очередь дыхательной и сердечно-сосудистой. Используются любые средства лечебной физической культуры, способствующие развитию скорости, выносливости, силы и ловкости.
При эмпиеме лечебная физическая культура назначается на 5—10-й день после операции (торакотомии) при субфебрильной температуре, а иногда при хорошем состоянии больного и при температуре до 38°, при отсутствии прямых указаний на наличие септических явлений. Задачи лечебной физической культуры такие же. как и при гематораксе.
Первый период, начинающийся при вышеуказанных явлениях, продолжается до стойкой нормальной температуры, полного прекращения отделения гноя. Назначаются общегигиенические упражнения с незначительным воздействием на экскурсию грудной клетки. В дальнейшем прибавляются упражнения, усиливающие деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также органов брюшной полости. К концу периода назначают осторожно упражнения на дыхание с акцентом на выдох. После подготовки к выполнению упражнений в положении сидя больной выполняет движения конечностями и туловищем в положении стоя.
Во втором периоде имеется закрытая полость, поверхностная рапа, температура нормальная, общее состояние хорошее. Больной ощущает некоторую слабость, незначительную одышку.
В этом периоде назначаются энергичные движения для верхних и нижних конечностей, в том числе и для руки со стороны ранения п оперативного вмешательства. Назначаются движения для туловища, энергичные дыхательные упражнения в различных вариациях, в различном темпе, а также упражнения на скорость, выносливость и развитие силы.
В третьем периоде еще имеются остаточные явления после перенесенной травмы и оперативного вмешательства. Рекомендуется ускоренная ходьба, дозированный бег, переходящий в ходьбу, упражнения на скорость и выносливость, упражнения на гимнастических снарядах (висы, упоры и пр.). Очень важно закаливание.
При проведении занятий допускается образование смешанных групп больных, согласно периодам их заболевания, с возможной индивидуализацией упражнений для каждого больного.
