Лечебная физкультура при туберкулезе легких
Рубрика: Методики и упражнения лечебной физкультурыЛечебная физическая культура при туберкулезе легких была в значительной степени разработана учеными. Ряд институтов и туберкулезных санаториев уже давно использует лечебную физкультуру при разнообразных формах туберкулеза.
Несмотря на применение стрептомицина, паска и других препаратов, современная наука не имеет достаточно проверенных и специфических средств для борьбы с туберкулезом. Все терапевтические средства и методы лечения туберкулеза в основном преследуют цель — поднять сопротивляемость и устойчивость организма в борьбе с инфекцией и восстановить таким образом работоспособность больного. Средства лечебной физкультуры являются замечательным активизатором различных процессов в организме и в первую очередь работы легочной и сердечно-сосудистой систем, тканевого обмена, вегетативно-трофического аппарата, нервно-психического тонуса.
Используя в полной мере дидактические принципы в лечебной физкультуре и многочисленные средства и формы движений путем в первую очередь прямого и общего воздействия на организм, совершенствуя и тренируя работу всех органов и систем в организме, можно содействовать процессу выздоровления и одновременно подготовить больного к трудовой деятельности.
Современные экспериментальные исследования не оставляют сомнения в ведущей роли центральной нервной системы в развитии, течении и исходе туберкулеза. Эти исследования подтверждают влияние туберкулезной инфекции на нервную систему и первенствующее значение функциональных нарушений в общей картине заболевания.
Проф. А. Е. Рабухин, анализируя причины развития туберкулеза, указывает, что при нормальной реактивности нервной системы, удовлетворительных условиях внешней среды и не массивном заражении инфекционный процесс не приводит к развитию клинически выраженной картины заболевания. Инфекционный процесс, по его мнению, часто прогрессирует, принимает неблагоприятный характер и затяжное течение при столкновении процессов раздражение и торможения, вызванных необычными событиями и раздражителями большой силы и нарушающих нормальную деятельность центральной нервной системы.
Отмечено, что при туберкулезе легких расстройства эндокринных желез и других внутренних органов влияют па деятельность высших отделов головного мозга, что приводит к появлению различных функциональных расстройств не только со стороны центральной нервной системы, но и со стороны периферических, соматических и вегетативных нервных проводников. У больных с ограниченным очаговым и инфильтративным туберкулезом легких наблюдается понижение тормозных и повышение раздражительных процессов в коре головного мозга. При тяжелых поражениях легких (фиброзно-кавернозные, обширные диссеминации и пр.) наблюдаются различные фазовые явления торможения. При затухании процесса обычно восстанавливается нормальное соотношение между процессами раздражения и торможения.
В таких случаях первыми начинают исчезать функциональные расстройства: появляется нормальная температура, исчезают явления интоксикации, уменьшается одышка, тахикардия, кашель, количество выделяемой мокроты. Вслед за этим, но значительно позднее, обнаруживаются уже и морфологические изменения. Следовательно, туберкулез нельзя рассматривать только как заболевание, присущее тому или иному органу. Туберкулез — это общее заболевание, в процессе течения которого значительную роль играет состояние нервной системы. У туберкулезного больного наблюдается повышенная эмоциональность, раздражительность, ночные поты, чувствительность кожных покровов, расстройство вазомоторных и термических центров как результат дисфункции (нарушения) нервной системы, требующей при лечении больного общего воздействия на его организм.
Поэтому и лечебная физкультура у туберкулезных больных должна ставить перед собой задачу нормализации деятельности нервной системы, устранения внешних раздражителей, отрицательно влияющих на деятельность коры головного мозга и других отделов центральной нервной системы, улучшение функции дыхания, кровообращения, обмена веществ.
Отечественная физиология привела к важному выводу, что явления компенсации, субкомпенсации или декомпенсации в клиническом течении туберкулезного процесса не являются следствием нарушенного равновесия между токсинами и антитоксинами, как понимали раньше клиницисты, а возникают в результате расстройства нормальной нервно-рефлекторной деятельности и нарушенного приспособления организма к патогенному влиянию туберкулезной инфекции и условиям окружающей среды (Рабухин).
Отечественная физиология намечает те пути, по которым должна следовать работа и по лечебной физкультуре с туберкулезными больными. Главный из них — это путь воздействия на состояние высшей нервной деятельности, т. е. на силу, равновесие и подвижность раздражительных и тормозных процессов, так как, согласно экспериментальным исследованиям Э. А. Асратяна, кора больших полушарий является высшим органом компенсации нарушенных функций.
От применения лечебной физкультуры временно воздерживаются в тех случаях, когда больному предписывается постельный режим, — при наличии декомпенсированных, а в большинстве случаев субкомпенсированных процессов независимо от стадии заболевания, а также при реактивации старых очагов, наличии раннего инфильтрата, экссудативного плеврита, туберкулезного поражения кишок и почек, при всех процессах с наклонностью к прогрессированию с повторяющимся кровохарканием, при глубоких дистрофических изменениях в тканях.
Лечебная физкультура при туберкулезе легких показана больным с медленно прогрессирующими формами туберкулеза во всех трех стадиях в состоянии компенсации; больным со стационарными или затихающими процессами в компенсированном состоянии или при явлениях незначительной субкомпенсации, но при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы; больным после пневмоторакса, торокопластики, френикоэкзереза, давших стойкое клиническое и анатомическое улучшение, при удовлетворительном состоянии сердечно-сосудистой системы; больным с послеплевритическими изменениями — обширными швартами и другими сращениями; больным со стойко компенсировавшимися фиброзными и фиброзно-очаговыми формами туберкулеза; больным с железисто-плевральной формой при субфебрильной температуре не выше 37,5°; больным после перенесенных экссудативных или сухих плевритов. Лечебная физкультура показана и при одностороннем и двустороннем эффективном пневмотораксе.
Лечение односторонним и двусторонним искусственным пневмотораксом состоит в том, что в полость плевры вводится индифе-рентный газ (азот, кислород) или атмосферный воздух для того, чтобы сдавить больное легкое и этим создать для него условия покоя (выключение из акта дыхания). В сжатом легком происходят процессы, способствующие заживлению туберкулезных очагов и каверн.
Торокопластика и френикоэкзерез относятся к хирургическим методам лечения туберкулеза легких. Операция торокопластики сводится к иссечению небольших частей ребер размером в 7, 10, 12 см с тем, чтобы добиться спадения грудной клетки. Этим достигается сдавление больного легкого и выключение его из акта дыхания.
При френикозкзерезе или френикотомии делается перерезка или выкручивание диафрагмального нерва, вызывающего паралич диафрагмы. Френикоэкзерез применяется и как дополнительная операция к неэффективному пневмотораксу и как самостоятельная.
Не являются абсолютными противопоказаниями к назначению лечебной физкультуры наличие каверн, палочек Коха в мокроте, повышенная реакция осаждения эритроцитов (РОЭ).
Существующий у некоторых авторов взгляд, что лечебную гимнастику можно назначать только больным с туберкулезным процессом небольшой протяженности и что при большой протяженности туберкулезного процесса нельзя достигнуть функционального улучшения вследствие развития фиброзных и цирротических изменений в легочной ткани, нельзя считать правильным.
И. К. Рабинович, Г. Р. Шлимпер, Н. В. Еропкин, назначавшие лечебную гимнастику при распространенных формах туберкулеза (при двустороннем гематогенном хроническом туберкулезе, фиброзно-кавернозном, циррозном), установили эффективность упражнений и при большой протяженности туберкулезного процесса.
Для правильного назначения лечебной физкультуры туберкулезных больных следует делить на три группы: сильную, среднюю и слабую, или первую, вторую и третью.
В сильную группу включаются больные — «практически здоровые», со стадиями заболевания IA, ПА, без упадка питания, в состоянии стойкой компенсации или с хронически прогрессирующим, но компенсированным процессом, а также больные, занимавшиеся физкультурой, достаточно тренированные, без нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы при устойчивом весе.
В среднюю группу входят больные со стадиями заболевания IB, IIB и IIIA, с бронхоаденитами и железисто-плевральными формами туберкулеза при наличии субфебрильной температуры, не превышающей 37,5°, а также больные с эффективным односторонним искусственным пневмотораксом 2—3-месячной давности при удовлетворительном функциональном состоянии. У больных этой группы вполне закончилась фаза вспышки, отсутствует резко выраженная интоксикация.
В третью, или слабую, группу назначаются больные со стадией заболевания IIIB и в некоторых случаях IIB в основном с затихающими фиброзными и фиброзно-очаговыми формами туберкулеза, с двусторонним искусственным пневмотораксом при удовлетворительной деятельности сердечно-сосудистой системы, небольшой субфебрильной температуре, без истощения, малокровия, но с плохим аппетитом, небольшой одышкой, умеренной тахикардией и РОЭ до 20—30 мм в час.
Обилие и разнообразие форм легочного туберкулеза требуют от методиста большого внимания при составлении уроков лечебной физкультуры, отказа от всякого рода трафаретных методик и рекламируемых схем. Прежде всего методист должен изучить сущность самого заболевания, знать хорошо те изменения, которые происходят в организме больного под влиянием той или другой стадии заболевания, и стремиться к максимальной индивидуализации в отношении каждого больного.
Не следует забывать, что лечение туберкулеза легких является комплексным. В задачи лечебной физкультуры входят воспитание у больного дыхательного акта и укрепление дыхательного аппарата путем развития дыхательных мышц, тренировка сердечно-сосудистой системы, имеющей большое значение для кровообращения и питания заболевшего органа, коррекция осанки, способствующая правильному акту дыхания, укрепление всего мышечного аппарата.
Необходимо уделять особое внимание упражнениям, непосредственно воздействующим на нервную систему. Это требование диктуется, как мы уже указывали, основными положениями учения Павлова о том, что каждое заболевание человека в какой-то степени связано и с нарушением деятельности коры головного мозга, с нарушением равновесия между процессами возбуждения и торможения. Поэтому и процесс лечебной физкультуры туберкулезных больных должен быть организован так, чтобы назначаемые физические упражнения по возможности устраняли отрицательные эмоции и этим способствовали защитному охранительному торможению, скорейшему восстановлению равновесия между кортикальными процессами.
Следует добавить, что эффект назначения лечебной физкультуры только тогда будет полным, когда весь организм станет постепенно и систематически включаться в дозированную работу, равномерно действующую на все его органы и системы, и когда параллельно с назначением физических упражнений будет уделено самое серьезное внимание закаливанию.
С сильной и средней группами больных занятия могут проводиться в групповом порядке на площадке, в зале лечебной физкультуры и т. д. Группы формируются по 10—15 человек. С больными слабой группы желательно проводить занятия в индивидуальном или малогрупповом порядке.
Приведенная ниже схема, составленная в результате наших наблюдений и наблюдений наших сотрудников над туберкулезными больными в ночных туберкулезных санаториях при назначении им физической культуры, показывает, какие движения можно включать в гигиеническую и лечебную гимнастику.
Назначение физических упражнений больным должно строго соответствовать состоянию их сердечно-сосудистой системы, отличающейся у туберкулезных больных известной лабильностью, а также состоянию и функциональным возможностям дыхательного аппарата.
Туберкулезным больным может быть назначена утренняя гигиеническая гимнастика или лечебная.
В сильной группе уроки лечебной физкультуры должны состоять из 3 частей.
- Вводная часть имеет своей задачей физиологическое и эмоциональное воздействие на больного. В нее включаются ходьба, бег, подскоки.
- Основная часть, в которую входят упражнения, воздействующие на все группы мышц, а также упражнения, способствующие поднятию нервно-мышечного тонуса, воспитанию правильного
Примерная схема показаний и противопоказаний для назначения физических упражнений при хроническом туберкулезе с компенсированной и субкомпенсированной формами продуктивно-фиброзного характера
Примечания: 1. + разрешается заниматься;
X допускается, но с большой осторожностью, дозировка — ограниченное количество упражнений;
— полное противопоказание.
2. Упражнения дозируются количеством движений, темпом, исходными положениями рук и ног.
3. Продолжительность урока для 1-й группы — от 25 до 30 мин. Бег дается от 30 сек. до Р/й мин. на втягивание. Продолжительность урока для 2-й группы — от 15 до 20 мин.
4. Следить за правильностью дыхания и самочувствием больных.
Дыхания, укреплению сердечно-сосудистой системы, появлению положительных эмоций и оказывающие специальное воздействие (например, при спаечном процессе).
3. Заключительная часть, задача которой—снижение физиологической нагрузки.
Занятия с сильной группой носят тренировочный характер. В число средств лечебной физкультуры, назначаемых этим больным, входят: порядковые и подготовительные упражнения, ходьба в различных вариациях, дыхательные, общеразвивающие гимнастические упражнения для всех мышечных групп, корригирующие осанку, упражнения в равновесии, метании мячей, с набивными мячами, палками, бег, прыжки, игры спокойные и с бегом, упражнения в сопротивлении, упоры.
В методике выполнения упражнений нужно указать следующие правила. С 1-й группой, как наиболее сильной, урок проводится 25—30 мин.; в урок входит от 12 до 15 упражнений, количество повторений каждого упражнения от 3—4 до 8—10 раз. Темп упражнений средний и быстрый.
Порядковые упражнения включают: обыкновенную ходьбу, ходьбу на носках, ходьбу с движениями рук (односторонними и разносторонними) и ходьбу в разных направлениях.
Порядковые упражнения проводятся медленно, размеренно. Большое внимание уделяется правильному дыханию. Во время занятий на этом фиксируют внимание. Больные охотнее и тщательнее проделывают физические упражнения под музыку.
К подготовительным относятся: упражнения для мышц верхних и нижних конечностей, шеи, туловища и брюшного пресса.
Все эти упражнения имеют основную цель — увеличить подвижность суставного аппарата, участвующего в процессе дыхания, повысить энергетическую способность дыхательных мышц, увеличить способность расширения грудной клетки, улучшить функцию диафрагмы, укрепить мышцы живота.
Придавая большее значение постановке дыхания и дыхательному акту, следует стремиться каждое упражнение по возможности превращать в дыхательное. Таким путем избегается однообразие и утомительность, наблюдающиеся при проведении специальных дыхательных упражнений, и достигается одновременно равномерность дыхания и усвоение необходимых для больного дыхательных навыков. В процессе выполнения отдельных движений не должно быть задержки дыхания, чрезмерно форсированных рывков, особенно при сгибаниях и разгибаниях. Движения выполняются спокойно, плавно, с постепенным напряжением там, где это необходимо по характеру производимого упражнения.
В упражнения, рассчитанные на общий физиологический эффект, входят дозированный бег и подскоки, которым предшествует ускоренная ходьба. Подскоки исполняются на месте, на обеих ногах, с разведением их в стороны, с поворотами, с различными исходными положениями рук. Количество подскоков не превышает 10—15.
Продолжительность дозированного бега от 30 сек. до 1% мин. Иногда бег и подскоки можно заменять подвижными играми, проводимыми в течение 8—10 мин.
Вышеперечисленные движения являются наиболее эффективными упражнениями для легких и сердца. Игры положительно влияют на туберкулезных больных. Больным сильной группы в летний период заменяют лечебную гимнастику часовой игрой в волейбол, теннис или городки, а в зимнее время — часовой ходьбой на лыжах или катанием на коньках в продолжение 60 мин. Молодым больным показана игра в баскетбол в течение 40—50 мин., а зимой лыжные прогулки на 8—10 км.
Бег и подскоки даже у практически здоровых проводятся первоначально осторожно, со строгим учетом общей тренированности и умения владеть дыханием. Движения немедленно прекращаются при чрезмерно учащенном дыхании, увеличенном пульсе, появлении субъективных ощущений, подобно стеснению в груди, головокружению, болям в груди и пр.
В упражнения для связочно-мышечного аппарата включаются движения для укрепления мышц плечевого пояса и спины. Задачи этих упражнений сводятся к влиянию упражнений на осанку больного, на исправление обычной для них сутуловатости с расхождением лопаток и пр. Эти упражнения как бы дополняют подготовительные упражнения. Включаются также так называемые корригирующие движения для грудной клетки.
Методика статических дыхательных упражнений базируется на строгом учете физиологических и патологических особенностей дыхательного аппарата у туберкулезных больных. Следует отказаться от форсированного глубокого вдоха, могущего вызвать разрыв отдельных легочных альвеол и повести к серьезному раздражению легких. Такое же внимание следует уделять и выдоху. Форсированный выдох, как и форсированный вдох, создает угрозу разрыва альвеолярной сети и может служить причиной эмфизематозного растяжения. Следует избегать длительной задержки дыхания. Длительная задержка дыхания идет в разрез с физиологическими законами и служит причиной переполнения легочных капилляров кровью, затруднения кровообращения в малом кругу, понижения оптимального напряжения легких, растяжения легочных альвеол. Давая статические дыхательные упражнения, необходимо обращать внимание на правильный выдох.
Для средней группы продолжительность урока — от 15до20мин. Урок увеличивается постепенно.
В течение всех занятий большое значение придается обучению правильному дыханию. Методика носит осторожный характер в отношении выполнения каждого упражнения.
В порядковые упражнения включаются обыкновенная ходьба с регуляцией дыхания, ходьба на носках, ходьба с различными исходными положениями рук, ходьба с усложнением, дозированный бег, пробежки с переходом на ускоренный шаг.
В число подготовительных и корригирующих включаются упражнения для мышц верхних и нижних конечностей туловища и шеи. После достаточной подготовки и тренированности больных вводятся упражнения для брюшного пресса.
Статические и динамические дыхательные упражнения[вводятся постепенно, осторожно. По мере овладения дыханием дозировка увеличивается. Такую же осторожную позицию занимают и в отношении игр. Игры даются малоподвижные, подвижные, спортивные (волейбол, городки, крокет).
Используются упражнения с мячами, булавами и пр.
Перевод больных хотя бы на короткое время на положение здорового благотворно действует на их нервный и мышечный тонус. Поэтому рекомендация прогулок по местности, изобилующей подъемами и спусками, отличающимися живописными видами, является обязательной. Длительность времени прогулок, высота подъемов устанавливаются в соответствии с возрастом, общей тренированностью, клиническими показателями. Прогулки не должны превышать 2—3час. на расстояние 3—5 км в оба конца. Практикуется и назначение в течение дня двух прогулок длительностью по 1 часу.
Для тонизирования нервной системы, как и в сильной группе, рекомендуется замена прогулок или урока лечебной физкультуры игрой в волейбол, городки, теннис в пределах от 40 мин. до 1 часа, катанием на лодках и греблей до 1—2 час. В зимнее время рекомендуется прогулочная ходьба на лыжах, катание на коньках.
Урок лечебной физкультуры для слабой группы состоит из тех же частей, как и для сильной группы. В урок включаются почти все упражнения, входящие в уроки лечебной физкультуры для сильной группы, но выполнение их, темп, количество повторений и т. д. должны быть снижены и не отличаться большой интенсивностью.
Слабая группа может состоять из 2—4 больных, требующих строго индивидуального подхода. Осуществляя при занятиях с данной группой задачи лечебной физкультуры — улучшение функции дыхательного аппарата, улучшение работы сердца, улучшение кровообращения в грудной и брюшной полостях, — следует помнить о лабильности больных, о наличии у некоторых из них одышки, повышенной слабости, о субкомпенсированном процессе.
Упражнения должны быть простыми и легко выполнимыми. Включаются упражнения для развития мышц спины, шеи, затылка, плечевого пояса, а также мышц брюшного пресса. Обращают внимание на улучшение осанки: постановку головы и шеи, постановку плеч, частичное выпрямление грудной кривизны. Для улучшения кровообращения в легких назначают дыхательные упражнения, особенно полное дыхание с задержкой на высоте вдоха не свыше 2—3 сек. и с удлиненным выдохом. Это упражнение выполняется следующим образом: при вдохе следует медленно и равномерно выпячивать живот, затем поднять грудную клетку, а при выдохе опустить и втянуть живот, а затем медленно опустить грудную клетку. Используется и диафрагмальное дыхание, с подниманием диафрагмы кверху и опусканием книзу. Таким больным назначаются также отвлекающие упражнения — слабые по напряжению, легкие по «выполнению, вызывающие незначительное расширение питающих мышцы сосудов без усиления работы сердца. Их необходимо сочетать с легкими дыхательными упражнениями. Назначают спокойные игры. Урок длится 12—15 мин.
При переводе больных в среднюю и сильную группы для тренировки сердца, кроме соответствующих упражнений, следует рекомендовать ходьбу и прогулки по ровной местности в пределах 1—2 км продолжительностью около 1 часа.
Для слабой группы исключаются бег, подскоки, прыжки, резкие повороты туловища и такие же наклоны. Темп выполнения упражнений — медленный, без сильных напряжений, спокойный.
Кроме лечебной гимнастики, решающей специальные задачи перестройки различных функций организма, непосредственного содействия нормализации деятельности нервной системы и скорейшего восстановления равновесия между кортикальными процессами, туберкулезным больным назначается еще и утренняя гигиеническая гимнастика. Утренняя гимнастика решает общегигиенические задачи и проводится во всех трех группах.
Для слабой группы в комплекс упражнений включаются 10—12 упражнений, обычно состоящих из медленной ходьбы в сочетании с упражнениями для рук, ног, туловища и дыхательными упражнениями: руки на бедра, на затылок — выпрямление туловища; разведение рук в стороны и сгибание в локтях; вращение в плечевых суставах; поднимание и опускание плеч; сгибание и разгибание ног, отведение их в стороны, покачивание; два-три дыхательных упражнения.
По мере тренировки занимающихся утренняя гимнастика усложняется, проводится в более интенсивном темпе. В комплекс утренней гимнастики включается: обыкновенная ходьба с различными исходными положениями рук; отведение локтей назад — руки на бедрах; отведение плеч и разведение рук в стороны наружу; попеременное сгибание, разгибание и отведение ног в стороны; отведение плеч назад с наклоном туловища вперед; повороты туловища направо, налево; наклон туловища вправо со скольжением рук; медленные повороты головы направо, налево; полуприседание с вытягиванием рук в стороны; ускоренная ходьба; дыхательные упражнения. Продолжительность гигиенической гимнастики для слабой группы 10—12 мин.
Для средней группы в утреннюю гимнастику включаются упражнения: ходьба в различном темпе, переходящая в бег, который переходит затем опять в ходьбу, с поворотами туловища и подскоками; подготовительные упражнения для верхних и нижних конечностей (по 2 упражнения), для шеи (1 упражнение), для туловища (3 упражнения), подскоки (1 мин.), игры с мячом; ходьба и дыхательные упражнения (2). Длительность занятий 15—20 мин.
Для сильной группы в схему утренней гимнастики, кроме подготовительных упражнений для конечностей, туловища, шеи, брюшного пресса, дыхательных, рекомендуется включать пробежки, равномерный бег, подскоки, упражнения с набивным мячом, пятиминутную эстафету, приседания, прыжки. Продолжительность занятий 20—25 мин.
С целью закаливания больным слабой группы после гимнастики назначается влажное обтирание тела, больным средней группы — обтирание и обливание, а больным сильной группы добавляют душ.
Больным постепенно увеличивают количество дыханий, пока они не начнут свободно выполнять упражнения.
