Лечебная физкультура при переломах костей
Рубрика: В детской хирургииВ соответствии с характером переломов и этапами лечения весь курс лечебной физкультуры при переломах костей конечностей у ребят разделяется на три периода: иммобилизации, восстановления функции и тренировки последн..
I период — иммобилизации, или общетонизирующий. Он охватывает весь период иммобилизации и клинически совпадает с формированием первичной костной мозоли. Лечебная физкультура назначается сразу, если позволяет состояние больного и отсутствуют противопоказания. Упражнения для поврежденной конечности включаются в содержание занятий не ранее того момента, когда произойдет полное высыхание гипсовой повязки или уменьшение болевых ощущений после наложения вытяжения. Ранние сроки назначения лечебной физкультуры объясняются необходимостью ликвидировать проявления травматической болезни, предупредить возникновение гиподинамии, облегчить приспособление организма ребенка к иммобилизации.
На фоне решения общих задач (улучшение течения основных нервных процессов, нормализация эмоционального тонуса ребенка, улучшение деятельности внутренних органов и активизация общих обменных процессов, а также повышение уровня неспецифической сопротивляемости) с помощью средств лечебной физкультуры в I периоде решают следующие специальные задачи: а) улучшение трофики иммобилизованной конечности, ускорение консолидации перелома и предупреждение мышечной атрофии, б) предупреждение нарушений функции суставов иммобилизованной конечности, образования тугоподвижности и контрактур, выработка необходимых временных компенсаций.
Необходимо также обеспечить решение задач по предупреждению отставания в физическом и психомоторном развитии ребенка, возможных нарушений осанки.
Большая часть общих лечебных задач решается с помощью общеразвивающих упражнений. Они подбираются в строгом соответствии с возрастом, физическим развитием и состоянием ребенка. Их осуществляют из всех исходных положений, которые возможны при данной иммобилизации. Общеразвивающие упражнения должны охватывать все группы мышц. В занятия лечебной физкультурой включают упражнения дыхательные (статические и динамические), на внимание, координацию движений, в расслаблении, корригирующие. Могут быть использованы упражнения с предметами и без предметов, со снарядами и без них. Обязательным является соблюдение принципа рассеянной мышечной нагрузки, чередования динамических упражнений, статических напряжений и расслабления. В занятия необходимо включать игры малой подвижности, возможные в условиях иммобилизации.
Для решения специальных задач в периоде иммобилизации включают следующие упражнения:
1. Упражнения для симметричной конечности, они способствуют улучшению кровоснабжения и трофики в иммобилизованной.
2. Упражнения в свободных от иммобилизации суставах пораженной конечности. Они производятся сначала с помощью, а затем самостоятельно, до появления возможности за счет мышц иммобилизованной конечности приподнимать ее.
3. Мысленные, так называемые идеомоторные, упражнения для иммобилизованной конечности. Во время этих упражнений ребенок должен сосредоточиться на выполнении движения, проводить их как бы изолированно для больной конечности, с охватом только одного сустава, в одной плоскости, в медленном темпе.
4. Статическое напряжение мышц иммобилизованной конечности. При этих упражнениях происходит сближение костных отломков, стимулируются процессы регенерации в месте перелома, активизируются кровоснабжение, трофика пораженной конечности.
5. При переломах костей бедра и голени, кроме того, используют упражнения в давлении по оси конечности: на ящик, специальную подставку или спинку кровати — и упражнения в опускании иммобилизованной ноги ниже уровня постели. Эти упражнения обеспечивают подготовку поврежденной конечности к осевой нагрузке и последующее восстановление опорной функции, тренировку тонуса сосудов. В дальнейшем в занятия включают ходьбу в гипсовой повязке. При этом должна быть обеспечена равная длина конечностей за счет набоек, высоких каблуков и т. д. Степень опоры дозируется с помощью костылей.
6. К специальным средствам лечебной физкультуры относятся и упражнения, способствующие формированию компенсаций: укрепление здоровой ноги и рук для подготовки к ходьбе при травме нижней конечности; улучшение качества движения здоровой руки при травме верхних конечностей и т. д.
II период — период восстановления функции. Клинически в этом периоде происходит окончательное формирование костной мозоли и может нормализоваться функция пораженной конечности. Необходимо учитывать, что конечность после иммобилизации атрофична, движения в суставах ограничены, а первичная мозоль отличается недостаточной прочностью и при неправильном лечении может быть повреждена. Наибольшие ограничения движений наблюдаются при внутрисуставных и околосуставных переломах в пораженных суставах, а при диафизарных переломах — в суставах, расположенных ниже перелома. Характер ограничения движений зависит не только от травмы, но и от условий иммобилизации.
Лечение в периоде восстановления функции прежде всего определяется специальными задачами, которые могут быть успешно выполнены только на фоне планомерного и углубленного решения общих задач.
К специальным задачам II периода относятся:
1. Нормализация трофики травмированной конечности: а) окончательное формирование костной мозоли и б) ликвидация мышечной атрофии.
2. Восстановление движений в суставах пораженной конечности.
3. Восстановление и нормализация функции пораженной конечности.
4. Ликвидация ненужных временных компенсаций.
5. Восстановление осанки, нормализация двигательных навыков, улучшение их качества.
В занятиях лечебной физкультурой во II периоде расширяется набор и увеличивается дозировка общеразвивающих упражнений. Упражнения производятся из всех исходных положений с возрастающим числом повторений, с сопротивлением и отягощением. Включаются корригирующие упражнения, упражнения на координацию, различные дыхательные упражнения, упражнения в расслаблении. Большее место отводится подвижным играм. Уровень общей физической нагрузки в занятиях доводится до среднего.
На фоне общеразвивающих упражнений включаются специальные. Сразу же после снятия иммобилизации основным видом специальных упражнений становятся активные гимнастические для пораженной конечности из облегчающих исходных положений. Такие исходные положения обеспечивают движения в суставах больной конечности при минимальном напряжении мышц.
Для облегчения движения используются скользкие поверхности, уменьшенное трение, упражнения в теплой воде, где не только становится меньшей масса тела, но и снимается или значительно уменьшается защитное напряжение мышц. К облегчающим исходным положениям относятся также и такие, при которых масса конечности помогает движению (сгибание коленей сидя на высоком стуле, движение в плечевом суставе при наклоне туловища вперед).
Активные упражнения следует чередовать с упражнениями в расслаблении, так как тонус мышц пораженной конечности, как правило, повышен, что весьма затрудняет движения, а атрофичные мышцы легко утомляются, и выполнение повторных движений часто становится невозможным.
К специальным упражнениям относятся упражнения с помощью здоровой конечности, упражнения в маховых движениях для увеличения амплитуды движения в суставах на фоне расслабления мышц. По мере восстановления движений в занятия лечебной физкультурой вводятся активные упражнения из обычных исходных положений.
Для восстановления мышечной силы применяют упражнения с сопротивлением. Оно оказывается симметричной конечностью больного или руками инструктора.
Постепенно включают упражнения с предметами в соответствии с возрастающими возможностями больного и принципом от простого к сложному. Например, при травмах верхней конечности назначают упражнения с губкой, мягким резиновым «бубликом», мячом, эспандером и т. д.
При переломах нижних конечностей постепенно приступают к упражнениям в ходьбе. При выполнении специальных упражнений необходимо добиваться движения в соответствующем суставе, избегая формирования нежелательных компенсаторных наслоений за счет здоровых суставов и содружественных движений.
Упражнения, направленные на восстановление движений в суставах, чередуются с упражнениями, улучшающими мышечную силу. Специальные упражнения чередуются с общеразвивающими, дыхательными и упражнениями в расслаблении. В занятия включаются упражнения на внимание, координацию, равновесие, воспитание и закрепление правильной осанки, развитие общих двигательных навыков.
У ребят даже после сложных переломов с помощью вышеописанной методики удается добиться достаточно быстрого восстановления функции. Однако в некоторых случаях восстановления движений не происходит и приходится прибегать к пассивным упражнениям. Пассивные упражнения у ребят применяют с большой осторожностью. Их назначают лишь при условии хорошей консолидации отломков и строгого выполнения методических приемов.
Прежде всего при выполнении пассивных упражнений следует категорически избегать болезненных ощущений. При возникновении боли теряется контакт между ребенком и инструктором, что затрудняет дальнейшую работу с больным. Болевые ощущения усиливают защитное рефлекторное напряжение мышц и могут привести к формированию болевой контрактуры.
При включении пассивных упражнений при травмах у ребят конечность больного должна быть полностью расслаблена. Инструктор фиксирует ее таким образом, чтобы усилие направлялось на сустав, а не на место перелома. Например, во время пассивного сгибания локтевого сустава при переломе плечевой кости фиксируют плечо ниже места перелома, при переломе предплечья — выше его. Последовательно производятся все движения, возможные в данном суставе. Пассивные упражнения хорошо сочетать с массажем и тепловыми процедурами.
III период — период тренировки функции. В этом периоде ликвидируются возможные остаточные явления. Основными лечебными задачами в данном периоде являются полная реабилитация организма больного и достижение совершенства функции травмированной конечности. Средствами лечебной физкультуры должно быть обеспечено восстановление функций всех органов и систем детского организма, в первую очередь — восстановление двигательных навыков соответственно данному возрасту. В том случае, если полноценность функции не может быть обеспечена, необходимо с помощью средств лечебной физкультуры способствовать формированию наиболее выгодной постоянной компенсации за счет выработки нового динамического стереотипа движения.
В периоде тренировки функции продолжается использование общеразвивающих упражнений, общая физическая нагрузка в занятиях в связи с расширяющимися возможностями организма ребенка соответственно увеличивается. Основу методики лечебной физкультуры в данном периоде составляют прикладные упражнения, включающие в работу пораженную конечность: различные варианты ходьбы при переломах нижних конечностей, хваты при поражении кисти и т. д. Обязательно использование упражнений для воспитания и закрепления навыка правильной осанки, на координацию, равновесие, внимание, упражнения с предметами и простейшими снарядами.
Во все периоды в занятия лечебной физкультурой включаются подвижные игры, соответствующие возрасту и возможностям больных ребят.
При травмах у ребят раннего возраста лечебная физкультура применяется с учетом не только характера травмы и иммобилизации, но и возраста ребенка, степени развития его двигательных навыков. Средства лечебной физкультуры ограничиваются соответственно возможностям больного. Исключаются такие средства, как статическое напряжение мышц, идеомоторные упражнения и т. д. Шире используется массаж — как общий, так и избирательный.
В комплексном лечении травм у ребят лечебную физкультуру сочетают с массажем и физиотерапией.